Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar

1. Rekommenderat munvårdsprogram 

• Förberedelser
• Kalleserutiner
• Anpassa tandvårdsmiljön
• Bemötande och individuell anpassning
• Behandlingsflöde
• Hjälpmedel
• Perception/sensoriska upplevelser
• Råd till behandlare

2. Frågeformulär

3. Kommunikation

4. Bitbehov

5. Digitala vårdmöten

6. Lågaffektivt bemötande

7. Hjälpmedel

8. Desensibilisering med Z-vibrator

9. Avslappnande ansiktsmassage

Tänk på att behandlingen ska alltid anpassas efter patientens förutsättningar.

Förberedelser

Förbered det individuella inskolningsprogrammet genom ett samtal med de som kommer medverka. Det bästa är att ha ett personligt möte på kliniken utan patienten. Ibland kan det vara svårt att träffas personligen, då går det lika bra med ett telefonsamtal eller ett digitalt vårdmöte (se avsnitt 5. Digitala vårdmöten). Det viktigaste är att du och den som följer med kan delge varandra viktig information. Tillsammans fyller ni i frågeformuläret (se avsnitt 2. Frågeformulär) och utifrån svaren lägger ni upp inskolningsprogrammet. Ni sätter upp mål och tidsperspektiv, utformar lämpligt bildstöd, bestämmer belöning och hur beröm ska ske. Gör en grundlig anamnes och beskriv målsättningen med inskolningen.

Kalleserutiner

• Anpassa besökstiden till patientens rutiner/dygnsrytm.
• Avsätt en längre tid för första besöket.
• Använd kallelse med bildstöd, se avsnitt 3. Kommunikation.

Anpassa tandvårdsmiljön

• Vid behov, anpassa väntrummet efter patienten. Finns det dagar då det är färre bokningar kan det vara en bra dag. Vilrummet kan också fungera som väntrum för att skapa en lugnare miljö.
• Miljön i behandlingsrummet är viktig. Försök att ha en så avskalad miljö som möjligt.
• Planera behandlingen så allt finns på plats, för att du slipper onödiga avbrott.
• Var observant på att patienten kan ha avvikande sinnesupplevelser (smak, ljus, lukt, ljud och känsel).
• Undvik onödigt prat, var tydlig och konkret.
• Informera annan tandvårdspersonal om att inte störa.
• Låt patienten ta med en kamrathund. Boka besöket sist på dagen och beställ extra städ (se avsnitt 7. Hjälpmedel).

Bemötande och individuell anpassining

• Invänta patienten, många behöver känna in en ny miljö.
• Anpassa kraven.
• Tala kortfattat och konkret.
• Förstärk det som fungerar.
• Avbryt/pausa i tid så att patientens upplevelse alltid blir positiv.
• Ta hjälp av närstående/assistent, de känner patientens gränser bäst.
• Använd lågaffektivt bemötande
  (se avsnitt 4. Lågaffektivt bemötande).
• Använd vid behov olika kommunikationsverktyg
  (se avsnitt 3. Kommunikation).
• Beröm patienten ofta och mycket.

Behandlingsflöde

• Hämta in patienten i tid.
• Följ individuell plan och bildstöd.
• Ha korta träningspass.
• Repetera träningspassen flera gånger så att patienten lär sig upplägget.
• Pausa vid behov och introducera "stopphanden".
• Avsluta besöket konkret, till exempel med en individuell belöning.
• Hemläxa: Skicka med material och bildstöd till de moment som ska övas på till nästa besök.

Hjälpmedel

• Okrossbar spegel
• Bitstöd
• Munvinkelhållare
• Z-vibrator, se avsnitt (6. Desensibilisering med Z-vibrator)
• Dubbeltandborste, solotandborste, eltandborste/batteritandborste och extra mjuk tandborste
• Muntork
• Munvårdsprodukter utan smak/mild smak/stark smak
• Omslutande kudde (se avsnitt 7. Hjälpmedel)
• Interaktiv katt (se avsnitt 7. Hjälpmedel)

Perception/sensoriska upplevelser

Många personer med NPF tolkar sinnesupplevelserna på ett annorlunda sätt och kan reagera starkt/svagt på smak, lukt, ljud, ljus och känselintryck.

Tips som kan underlätta:

• Munvårdsprodukter finns i olika konsistenser och smaker. Vissa även smakfria.
• Undvik starka dofter
• Undvik plötsliga ljud
• Dämpad belysning/erbjud solglasögon
• Tänk på att smärttröskeln kan upplevas ojämn med både under- och överkänslighet.
• Vid känslighet för kroppslig beröring kan omslutande kudde underlätta (se avsnitt 5. Hjälpmedel).
• Avslappnande ansiktsmassage – målet är att vänja patienten vid beröring (se avsnitt 7. Avslappnande ansiktsmassage).
• Intraoral desensibilisering med Z-vibrator – målet är att vänja
  patienten vid beröring i munhålan (se avsnitt 6. Desensibilisering med Z-vibrator).
• Tidshjälpmedel – strukturera tiden genom att räkna eller använda timstock, timer eller timglas.
• Distraktion – det kan fungera distraherande att ha en taktil
  leksak i handen, att få lyssna på sin favoritmusik, att
  behandlaren sjunger eller att använda surfplatta/mobil.

Råd till behandlare

• Bli ett team med den som följer med patienten till kliniken. Tillsammans hjälper ni patienten att klara inskolningsprogrammet på bästa sätt.
• Skapa god kontakt med närstående/assistenter.
• Ta hjälp av närstående/assistent inför, under och efter behandlingen då det är de som känner patienten bäst.
• Ibland kan det vara bra att byta behandlare eller den som följer med patienten för att komma vidare.
• Behandlaren bör vara kompetent och dedikerad för uppgiften.
• Var lugn, strukturerad och kreativ i ditt tankesätt.
• Dokumentera löpande, filma gärna, för återkoppling.
• Viktigt med återkoppling mellan yrkeskategorierna.
• Avsätt tid för förberedelse och efterarbete.
• Patientens intuition läser av om behandlaren är otrygg.
• Undvik att tala om patientens behandling, tidsbokning mm när patienten är med. Gör detta om möjligt via telefon.
• Var lyhörd för familjens hela livssituation. Motivera dem och ge feedback på deras insatser.
• Ge praktiska råd om munvård och munvårdshjälpmedel som kan underlätta i hemmet.
• Ett individuellt utformat bildstöd och tidshjälpmedel kan användas för att komma ihåg munvårdsrutinerna (se avsnitt 3. Kommunikation).
• Kliniken måste ge resurser för inskolning. Se nationella riktlinjer för tandvård.

• Patientens namn: 
• Patientens personnummer: 
• Diagnos/funktionsnedsättning: 
• Tar patienten några mediciner och i så fall vilka? 
• Är patienten känslig för ljud eller ljus?
• Är patienten känslig för beröring?
• Är patienten känslig för smak eller doft?
• Vilka kostvanor har patienten?

För att på bästa sätt lägga upp inskolningsprogrammet är det bra att känna till patientens livssituation. 

• Närstående
• Daglig verksamhet/aktiviteter/intressen: 
• Fixering/fobier: 
• Hur kommunicerar patienten? (gester/tal/tecken/bildstöd) 
• Hur ska vi utforma den visuella kommunikationen? (foto/symboler/smartphone/surfplatta)
• Har patienten tidigare erfarenheter av tandvård/sjukvård?
• Hur går det med tandborstningen?
• Har patienten fått premedicinering eller behandlats under narkos någon gång? 
• Hur kan vi förbereda behandlingen på bästa sätt? 
• Hur kan vi ge beröm/belöning? 
• Hur kan vi göra avslutningen konkret?
• Något annat ni vill berätta/förklara? 

I det här avsnittet går vi in på olika typer av Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK) – som bland annat bildstöd och Tecken som stöd (TAKK).

Bildstöd

Ett individuellt bildstöd förbereder patienten på behandlingsgången och gör träningspassen visuella och konkreta. 

• Bildstödet ska ha en tydlig struktur för att skapa trygghet och förtroende. 
• Håll dig alltid till behandlingsplanen. Tänk på att oförberedda händelser ofta är svåra att hantera. Arbeta därför alltid förutsägbart.
• Låt patienten vara så delaktig som möjligt i sin inskolning. Ge redskap för att uttrycka sig, t ex med en skattningsskala. 

Exempel på skattningsskala

Gör patienten delaktig och ge förutsättningar att beskriva sin upplevelse av besöket. Använd till exempel bilder där patienten kan peka på olika alternativ.

Exempel på bildkallelse

På bildstod.se kan du skapa dina egna bildkallelser. Här nedan kan du se ett exempel på hur en bildkallelse kan se ut. Tänk på att använda kort och enkel text.

	Bild t.v. Bild på kliniken och väntrummet.  Text Patientens namn, datum, dag, tid och  klinikadress.
	Bild t.v. Symbolbild för parkering. Text Beskriv hur parkeringsmöjligheterna.
	Bild t.v. Skärmklipp av klinikens webbplats. Text Ange klinikens webbadress där patienten kan få mer information, t. ex. vägbeskrivning.
	Bild t.v. Symbolbild för "tid". Text Avsatt tid för besöket.
	Bild t.v. Foto alt. symbolbild på behandlare.  Text Namnge behandlaren.
	Bild t.v. Moment 1. Text Skriv t. ex.: Sitt i behandlingsstolen, tänd lampan.
	Bild t.v. Moment 2. Text Skriv t. ex.: Spegla tänderna.
	Bild t.v. Moment 3. Text Skriv t. ex.: Putsa tänderna.
	Bild t.v. Moment 4. Text Skriv t. ex.: Fluorlacka tänderna.
	Bild t.v. Moment 5. Text Skriv t. ex.: Belöning.
	Bild t.v. Symbolbild som visar ett samtal med varandra via telefon. Text Informera om hur patienten tar kontakt med kliniken vid t. ex. återbud eller ombokning.

Skapa din egen bildkallelse på bildstod.se

Samtalsmatta och pekprat

En samtalsmatta består av bilder som representerar en visuell skala, samtalsämnen och bilder för frågor – kopplade till det aktuella samtalsämnet. Med hjälp av samtalsmattan kan en patient uttrycka sina åsikter visuellt. Samma metod går även att använda i digital version. Dessutom kan
bilder av det här slaget även användas vid pekprat, för att förstärka talet.

Tecken som stöd (TAKK)

TAKK står för Tecken som alternativ och kompletterande kommunikation
– men kallas vantligtvis för Tecken som stöd. Det är en användbar
kommunikationsväg, som många barn använder sig av för att komma igång med sin språkutveckling.

"Att borsta tänderna är bra" med Tecken som stöd (TAKK)

Det finns ingen enskild lösning för ett så komplext problem som bitbeteende, men det finns flera olika saker att prova. Och det är viktigt att de olika yrkesgrupperna i teamet runt personen med bitbeteende samarbetar. Det finns även ett stort antal hjälpmedel att använda sig av, som exempelvis tuggsmycken och andra bitredskap.

Beställ vår skrift

Du kan läsa mer om bitbehov i Mun-H-Centers skrift "Bitbeteende".

Skriften Bitbeteende

Det finns ett antal olika strategier att använda sig av vid digitala
vårdmöten, beroende på om det finns vetskap om en NPF-diagnos
hos patienten eller inte.

Vetskap om patientens NPF-diagnos

Om detta är fallet kan ni utbyta information och gemensamt lägga upp en inskolningsplan för patienten.

Ingen vetskap om patientens NPF-diagnos

Om första besöket på kliniken inte fungerar, se på det som ett första ”hälsa på”-besök. Boka därefter ett digitalt vårdmöte för att utbyta information och gemensamt lägga upp en inskolningsplan.

Vetskap om att patienten är en hemmasittare

Genomför ett digitalt möte med vårdnadshavare där ni utbyter information och gemensamt lägger upp en inskolningsplan. Därefter kan digitala vårdmöten bokas in med patienten.

Den lågaffektiva pedagogiken handlar om hur behandlaren kan skapa en pedagogisk miljö, präglad av lugn. När ett barn har svårt att göra sig förstått och att uttrycka sig kan frustration uppstå. Då kan du ta hjälp
av strategier för lågaffektivt bemötande. Lågaffektivt bemötande gör att barnet känner sig sett och lyckat samt utvecklar självkänsla. Det är framförallt bra för barn med NPF och utåtagerande barn.

Vill du veta mer om lågaffektivt bemötande?
Läs skriften ”Lågaffektivt bemötande i tandvården”

Strategier för lågaffektivt bemötande

• Prata lugnt
• Tänk på vad du förmedlar med ditt kroppsspråk
• Hota inte med straff och konsekvenser
• Backa, vänta och återkom
• Sänk inte kraven – anpassa dem 

Tumlekuddar

Omgärdaren läggs runt patientens nacke, skuldror och armar och kopplas samman över magen. Detta ger begränsningskontroll och stabilitet. Komplettera gärna med nackkudden Ostbåge som stöd under huvud och nacken.

Tidshjälpmedel

Timstock, timglas eller appar underlättar förståelsen för hur länge något ska pågå. Genom att exempelvis räkna till fem under tiden du undersöker en kvadrant blir det enklare för patienten att känna kontroll.

Terapikatt

Syftet med terapi- eller sällskapskatter är att skapa trygghet, värme
och lugn interaktion under ett besök. Om patienten ger katten en
kram kommer hen att känna terapikattens hjärtslag. Och när man rör vid kattens sensorer svarar den genom att röra på sig, jama eller
spinna. Vid inaktivitet kommer den att somna – men den vaknar direkt vid beröring.

För personer med en NPF-diagnos kan den här typen av hjälpmedel användas för att bygga upp nya associationer till klinikmiljön och undersökningsrummet. Katten kombinerar relationsbyggande, taktil stimulering och distraktion.

Kamrathund

En kamrathund (eller servicehund) kan hjälpa personer med en NPF-diagnos genom att fungera som ett tryggt ankare. I situationer med många nya intryck blir hunden en naturlig kontaktpunkt.

Att tillåta en kamrathund under exempelvis inskolningsprocessen kan göra stor skillnad för att bygga upp en positiv relation till kliniken. Viktigt att tänka på är att boka sista tiden för dagen samt extra städning efter besöket.

Du kan läsa mer om kamrathundar i Mun-H-Centers skrift "Lågaffektivt bemötande i tandvården", under sektionen "Fallbeskrivning Nelly".
Läs skriften "Lågaffektivt bemötande i tandvården"

Visuella hjälpmedel

Det finns ett antal sätt att använda visuella hjälpmedel inför eller
under en undersökning – både för att göra patienten bekväm, men även för att besökets struktur ska bli tydligare för alla inblandade.

En surfplatta kan ge visuell stimulans under besöket och vara en trygg punkt att fokusera på.

Ta tillfället i akt och ställ frågor om spelet eller filmen på skärmen – som en del i att bygga upp relationen till patienten.

En skärm i taket i undersökningsrummet kan distrahera från olika moment under besöket. Om det finns möjlighet till en skärm kan ni göra det enklare för patienten att behålla fokus.

Såpbubblor kan också avleda från vad som händer under en undersökning eller behandling. De kan även användas som en markör för att visst moment är färdigt – där såpbubblorna blir en vacker belöning.

Taktila hjälpmedel

Pop It, Piggboll, Fidget spinner eller Tangle är exempel på saker som kan stödja patienten i att byta fokus i behandlingssituation. De bidrar även till att skapa en avslappnad situation för personen i behandlingsstolen.

Skal/skydd för surfplatta

Ger ett bra grepp för patienten – samtidigt som den skyddar surfplattan om den råkar åka i golvet.

Tyngdväst

I vissa situationer kan en tyngdväst hjälpa patienten känna sig omfamnad och trygg under besöket.

Auditiva hjälpmedel

Det vanligaste exemplet inom auditiva hjälpmedel är hörlurar – som
kan hjälpa patienten fokusera på exempelvis en favoritlåt. Men det
kan även handla om att skärma av ljud, med hjälp av öronproppar
eller hörselkåpor.

Målet är att genom användning av Z-vibratorn vänja patienten vid
beröring i munhålan för att på sikt kunna undersöka och borsta
tänderna.

• Sätt på vibrationerna och låt patienten känna hur det känns på sin hand.
• Därefter får patienten känna Z-vibratorn kring munnen.
• Fortsätt med att låta patienten känna Z-vibratorn på sina läppar och jobba vidare successivt in i munnen.
• Det viktigaste är inledningsvis inte hur patienten sitter utan att patienten accepterar Z-vibratorn i och kring munnen.
• Om möjligt använd handflatan på din icke-dominanta hand för att ge käkstöd under hela aktiviteten (se bild). Om patienten är extra känslig för fysisk beröring använd gärna en kudde som stöd.
• Tänk på att jobba i korta pass med flera pauser. Det är viktigt att det blir en positiv upplevelse, inget tvång.
• Samma tillvägagångssätt kan även användas med en
  batteritandborste.

Tinningmuskeln

• Massera med fingrarna i cirkelrörelser på tinningarna.
• Håll ett fast tryck mot tinningen en stund.
• Fortsätt därefter med att tänja muskeln snett nedåt/framåt i en långsam glid- rörelse några gånger.

Käkmuskeln

• Massera med små cirkelrörelser på käkmuskeln från kindbenet ner mot underkäken.
• Tryck med händerna på muskeln en stund.
• Tänj sedan ut muskeln i en glidrörelse ner mot underkäken. Upprepa tänjningen sakta några gånger.

Under hakan

• Massera med fingertopparna under hakan för att mjuka upp musklerna.