När barnet har svårt att äta

Ätutvecklingen börjar i fosterlivet, pågår under flera års tid och sker i många små steg. Barnets anatomi, fysiologi och erfarenheter av ätande spelar roll för hur ätandet utvecklas. Det tidiga ätandet styrs av reflexer men i takt med att barnet utvecklas så övergår ätandet till en viljemässig aktivitet. Att äta är alltså något man lär sig, man behöver träna på att äta för att lära sig att äta. Ätande är en komplex aktivitet som involverar många organ och funktioner i kroppen. Alla lär sig inte att äta på precis samma sätt eller i samma takt. I appendix hittar du mer information om ätandets utvecklingsfaser. Hur vi lär barn att äta varierar också mellan olika kulturer, både avseende vad vi äter och hur vi äter.

Förberedande fas

För att en tugga ska formas formas krävs många olika steg. Man måste gapa, bita av, sluta läpparna, finfördela maten med hjälp av tänderna och tuggmusklerna, bilda en samlad tugga med hjälp av tungan och kindmusklerna och blanda den med saliv för att känna smak. Under tiden som tuggan bearbetas stängs öppningen mot svalget med tungryggen och mjuka gommen för att vi inte ska sätta
i halsen.

Oral fas (i munnen)

Kinder och tunga transporterar tuggan eller klunken mot svalget vilket utlöser en reflexstyrd sväljning.

Faryngeal fas (i svalget)

Tuggan pressas ner i svalget med hjälp av tungan, svalgets muskler och tyngdkraften. Struphuvudet höjs och tuggans väg styrs av ventiler på flera nivåer: mjuka gommen, struplocket och struphuvudet. Ventilerna stängs automatiskt i sväljningsögonblicket. Detta är en livsviktig funktion som förhindrar att mat hamnar i luftvägarna.

Esofageal fas (i matstrupen)

Då struphuvudet höjs öppnas också matstrupen för tuggan eller klunken. En peristaltisk vågrörelse pressar tuggan ner genom matstrupen mot magsäcken. Övre magmunnen öppnas och stängs sedan direkt så att maginnehållet inte kan komma tillbaka upp i matstrupen.

Ofta kan ätsvårigheter förklaras, men inte alltid. Det tycks vara så att nästan allt som påverkar spädbarnets allmäntillstånd även kan påverka barnets ätande. Många barn som av olika anledningar förknippar matsituationen med illamående, smärta, andnöd eller utmattning slutar att äta. Ätsvårigheterna kan då räknas som sekundära till andra medicinska faktorer.

Det finns också primära ätsvårigheter orsakade av neurologiska skador, neuromuskulära symtom, missbildningar eller problem med matsmältning. En del barn får av medicinska skäl inte äta via munnen då de löper stor risk att svälja fel med till exempel täta lunginflammationer som följd.

För de flesta är det flera samverkande faktorer som påverkar ätandet och ger ätsvårigheter.

Några vanliga orsaker till ätsvårigheter hos barn:

• Neurologiska och neuromuskulära sjukdomar så som cerebral pares eller medfödda syndrom.
• Andningssvårigheter på grund av svag andningsmuskulatur, slembildning, trånga andningsvägar eller bronko-pulmonell dysplasi (BPD), vilket är vanligt hos för tidigt födda barn.
  Medfött hjärtfel.
• Missbildningar eller andra problem med mag-tarmkanalen så som esofagusatresi (missbildning av matstrupen), gastroesofageal reflux (sura uppstötningar), omfattande kräkningar, förstoppning, kort tarm, glutenintolerans, födoämnesallergi (till exempel komjölk).
• Kraniofaciala missbildningar eller missbildningar i svalget så som gomspalt, underutvecklade käkar eller trångt svalg.
• Utvecklingsneurologiska tillstånd.
• Sen oralmotorisk och sensorisk utveckling.

Selektivitet – ”neofobi”

Många barn har en period när de är misstänksamma mot nya smaker, konsistenser och livsmedel. Detta kallas ibland för ”neofobi” (rädslan för allt nytt) och uppstår vanligen runt två års ålder när barnet börjar bli mer självständigt i sitt ätande. Barnet bestämmer själv vad hen vill, eller inte vill, stoppa i sin mun. Detta kan göra det svårare att introducera nya livsmedel. Har barnet utvecklat neofobi hänger det ofta med i förskoleåldern men försvinner gradvis därefter. Med upprepade serveringar av ett livsmedel lär sig barnet oftast till slut att det går att äta och kan acceptera det som är nytt. För en del barn är dock selektiviteten mer omfattande och kvarstår, då kan det kallas för en ätsvårighet, snarare än ett inslag i ätutvecklingen.

Tips!

• Det tar tid att lära in nya beteenden. Presentera nya livsmedel igen och igen och igen. Inte efter varandra, utan vid olika tillfällen. Tänk igenom dina egna reaktioner på barnets ätande.
• Hur ser vi ut när barnet visar ovilja att äta? Det är lätt hänt att råka spegla barnets reaktioner istället för att visa uppmuntran och intresse.

Utredning och behandling – ett teamarbete

Eftersom det ofta inte finns en tydlig orsak till svårigheterna, utan flera, behöver utredning kring ätsvårigheter är multiprofessionell. Idealet är att de olika professionerna arbetar i team. Teamens uppdrag och utformning ser olika ut i olika verksamheter.

Ett ätteam kan bestå av följande yrkeskategorier:

• Läkare som bedömer och utreder medicinska problem som kan ha betydelse för barnets uppfödning.
• Sjuksköterska som ser till att de beslut som rör barnet tas utifrån barnets bästa, som provtagningar, undersökningar och behandlingar.
• Dietist som tillhandahåller matdagbok, samtalar med föräldrarna och ger råd om barnets energi- och näringsbehov med utgångspunkt från matdagbok, längd och vikt samt föreslår lämplig måltidsordning.
• Logoped som bedömer oralmotorik och oral sensorik, ätmotorisk mognad och vilka förutsättningar som finns för förbättrad ätfunktion. Logopeder ger råd om lämplig konsistens på mat och dryck samt matningsteknik. De hjälper till med ätträning och måltidsmiljö, enskilt eller i grupp, samt arbetar med kommunikation.
• Psykolog som kan hjälpa till med strategier för hantering av stress och oro hos både barn och föräldrar.
• Kurator som kan erbjuda samtal, familjestöd och hjälpa till med eventuella intyg.
• Specialpedagog som kan visa pedagogiska förhållningssätt, så som hur man kan locka barnet att utforska ät- och drickbart genom leksituationer.
• Fysioterapeut/Sjukgymnast som bedömer bland annat grovmotorik, motorisk utvecklingsnivå och om sittställningen behöver förändras eller kompenseras med hjälpmedel.
• Arbetsterapeut som bedömer barnets förmåga att bearbeta intryck, barnets intresse och uthållighet i aktiviteter, handmotorik, sittställning samt behov av hjälpmedel.
• Tandläkare som bedömer munhälsa, bett och tänder. Tandvårdspersonal kan hjälpa till med munvård, rådgivning och munvårdshjälpmedel att använda hemma.

Teamets gemensamma uppgift är att försöka utreda varför barnet har svårt att äta, ge råd kring vad och hur mycket barnet ska äta och hur omgivningen kan anpassas för att barnet ska komma vidare i sin ätutveckling.

Några av de frågor teamet ställer sig är:

Hur får barnet i sig mat?
Hur långa är måltiderna och hur ofta äter man? Äter barnet självständigt? Värjer sig barnet för mat, och vad gör man i så fall? Kan barnet ha fokus på måltiden eller används någon form av avledning? Hur är samspelet mellan förälder och barn vid måltiden?

Vad äter och dricker barnet?
Vilka konsistenser äter barnet? Är barnet mycket selektivt i vilka rätter eller livsmedel hen äter? Hur är barnets motoriska mognad i läppar, tunga, käke och vid tuggning?

Vad uppvisar barnet för symtom?
Symtom kan till exempel vara att barnet kväljer, hostar, kräks, spottar, samlar maten i kinderna eller tycker att det är jobbigt att bli kladdig. Hur reagerar barnet på doft och smak?

Behövs ytterligare utredningar?
Vilka utredningar är i så fall aktuella?

Var finns kompetens, vård och stöd för barn med ätsvårigheter och deras föräldrar?

• Barnavårdscentralen (BVC): Barnsjuksköterska, distriktsjuksköterska, barnläkare och ibland psykolog.
• Barn och ungdomsmedicin (BUM): En öppenvårdsmottagning med barnsjuksköterska, barnläkare, dietist, logoped och psykolog för barn 0-18 år.
• Sjukhus: Logopedmottagningar finns på de flesta sjukhus. På vissa orter finns särskilda ätteam med till exempel läkare, sjuksköterska, logoped, dietist, kurator och psykolog. Det finns också särskilda ”nutritionslogopeder” kopplade till barnklinik eller neonatalavdelning som specialiserat sig på små barn med ätsvårigheter.
• Barn- och ungdomshabiliteringen: Barnneurolog, sjuksköterska, logoped, dietist, arbetsterapeut, fysioterapeut, psykolog, kurator/socionom och specialpedagog.
• Tandvården: På många håll i landet finns oralmotoriska team med logoped och tandläkare i samarbete.

Undersökningsmetoder av oralmotorik, sensorik och sväljning

Måltidsobservation

En vanlig undersökningsmetod är att observera en måltidssituation eller hur barn närmar sig mat och dryck. En logoped analyserar då måltiden, hur barnet hanterar olika konsistenser och jämför det mot motoriska milstolpar för ätande (se appendix). Man kan känna på struphuvudet för att undersöka sväljrörelser. En del använder stetoskop för att lyssna på sväljningen. En måltidsobservation kan också användas för att stödja och handleda föräldrar eller andra vuxna kring barnet om hur de kan stimulera ätutveckling genom att mata barnet på ett mer gynnsamt sätt och ge råd kring ät- och drickhjälpmedel.

Videoröntgenundersökning av sväljningsfunktionen (videofluoroskopi)

Under en videofluoroskopi sitter barnet vid en röntgenkamera och får äta mat som blandats med kontrastmedel. På så sätt går det att följa matens väg från munhålan ner i matstrupen. Ofta får man prova flera olika konsistenser för att se om någon konsistens är lättare att äta än någon annan. Man kan också testa om olika positioner eller om kroppshållningen påverkar sväljfunktionen. Genomlysningen filmas vilket gör det möjligt att analysera ätandet i efterhand. Filmen visar om barnet sväljer fel eller ineffektivt. För att undersökningen ska ge en så rättvis bild av barnets ätande bör situationen så långt det är möjligt efterlikna en vanlig ätsituation. Ofta blir familjen därför ombedd att ta med egen mat och egna ätredskap. Ibland kan man få komma på ett ”studiebesök” för att i förväg få bekanta sig med miljön. Man kan också göra en röntgenundersökning av matstrupen.

Fiberendoskopisk undersökning av sväljning (FUS)

Ett fiberendoskop är en mycket liten filmkamera som försiktigt förs ner i svalget via näsan efter att man bedövats med till exempel nässpray. Under undersökningen får barnet äta mat som färgats grön med karamellfärg. Färgen gör att maten syns bättre. Filmen från kameran visas på en monitor. Där kan man se hur mjuka gommen stänger sig mot näsan och hur det ser ut i svalget före och efter sväljning. Även här kan man spara filmen och analysera den i efterhand.

24-timmars pH-mätning i nedre matstrupen

Undersökningen görs vid misstanke om gastroeosofageal reflux (sura uppstötningar och kräkningar flera gången dagligen). Barnet får bära med sig en mätdosa i 24 timmar. Från dosan går en sond (en tunn plastslang) via näsan ner i matstrupen. Metoden visar hur stor del av dygnet som pH-värdet i matstrupen är lägre än fyra samt antal refluxperioder.

Gastroskopi

Kameraundersökning av matstrupe och magsäck. Denna görs i narkos.

Behandling vid ätsvårigheter innehåller två huvudspår: att barnets behov av näring och energi säkerställs och att barnet får ätträna för att komma vidare i sin ätutveckling. Dessa två sker oftast parallellt. För de barn som inte äter via munnen, eller äter mycket små mängder via munnen, är munmotorisk stimulering viktig.

Växa och utvecklas:

• Äta och dricka det man kan på det sätt man klarar av och mår bra av.

Träna:

• Träna på att äta/dricka eller bekanta sig med nya livsmedel, nya smaker och nya konsistenser
• Träna på att äta mer effektivt
• Oralmotorisk träning
• Måltidsträning

Ätträning

Ätträning syftar till att stimulera barnet att komma vidare till nästa steg i sin ätutveckling. Träning kan till exempel innebära att barnet får närma sig mat och måltidssituationen, äta/dricka det man kan samt att stärka och stabilisera muskulatur involverad i ätande. En välfungerande oralmotorik innefattar styrka, rörelseomfång och automatiserade motoriska program. Sensorik och motorik hänger samman och utvecklas i ömsesidigt samspel. Ätträning ska alltid utformas i samråd med någon med goda kunskaper om ätträning och som är väl insatt i det aktuella barnets svårigheter och dess förut-sättningar. Man ska därtill alltid veta varför man tränar och hur man ska träna för att komma framåt i sitt ätande.

Logopeder har gedigen kunskap om oralmotorik, sväljningsfunktion och ätutveckling. Logopeder har därför ofta tät kontakt med familjer kring barn med ätsvårigheter. En del barn kommer regelbundet till logoped för att träna något specifikt så som att tugga, svälja eller utmanas i att våga prova ny mat. Ätträning hos logoped kan ske enskilt eller i grupp. Ofta sker också träning hemma, på förskolan eller skolan. Det finns också särskilda behandlingskoncept som många logopeder och andra yrkeskategorier i Sverige är utbildade i, till exempel ”S.O.S. Approach to Feeding”.

Ätande sker i många små steg. Vi närmar oss mat via syn, doft, känsel och smak. Inför det som är okänt är vi ofta sunt skeptiska. En del av människor kan förmå sig att äta även sådant som de inte känner aptit inför, medan andra anpassar och väljer bort mat. Att lära sig se de många olika stegen i att närma sig mat och att äta är ett bra verktyg för att följa barnets framsteg i ätutvecklingen. Att till exempel våga ta en ärta i munnen och sedan spotta ut den kan vara ett stort och viktigt steg mot att äta och svälja.

Träna i små steg med hjälp av ättrappan*
Observera att barnet kan befinna sig på olika trappsteg med olika livsmedel och konsistenser.

* Ättrappan enligt Kay A. Toomey, utvecklare av konceptet SOS Approach to Feeding.

Syftet med denna massage är att dämpa eller förhindra överkänslighet i munnen och locka fram rörelser i tunga och läppar genom sensorisk stimulering. Massage kan vara ett sätt att aktivera oralmotorik och sensorik om barnet inte har förmågan att göra detta på egen hand. Mun- och ansiktsmassage måste göras varsamt. Gör barnet tryggt på det sätt som barnet gillar. En del tycker om sång, ramsor och småprat under tiden som du masserar. För andra kan det vara till hjälp att räkna rytmiskt. Varje delmoment varar cirka fem sekunder. Stanna upp om barnet säger ifrån, kanske kan ni komma lite längre nästa gång. Massage kan utföras med händerna, fingerborste eller vibrerande redskap så som en Z-vibrator eller eltandborste. Använd gärna lite vätska på redskapen emellanåt när det gäller massage inne i munnen så känns det skönare i barnets mun.

Förslag på massage med händerna

Ha barnet liggande med huvudet i ditt knä eller sittande stabilt i en stol. Om barnet sitter kan du välja att stå bakom barnet eller sitta mitt emot. Använd mjuka engångshandskar om det känns bra

Läpparna: Tryck med fingret på halva läppen i taget. Håll kvar fingret en stund. Börja med underläppen som ofta är mindre känslig. Glid med fingret från läpparnas mitt utåt mungipan.

Kinderna: Nyp mjukt om kinden med pekfingret inuti munnen och tummen utanpå. Nyp och dra i kinden med riktning mot mungipan. Börja rörelsen så långt bak i munnen som möjligt så att hela kinden blir masserad.

Tandköttet: Massera tandköttet från framtänderna och så långt bak i munhålan som det går och därefter fram igen. Så småningom kan man massera långt in mot svalget.

Gommen: Tryck med pekfingret bakom framtänderna i överkäken. Håll kvar tills barnet vant sig vid beröringen. Flytta därefter fingret försiktigt från sida till sida tills hela gommen blivit masserad.

Tungan: För in pekfingret så långt bak i munnen som barnet klarar av. Tryck neråt på tungan. Tryck och dra pekfingret ut mot tungspetsen. Effekten förstärks om man samtidigt kan vibrera med fingret. Genom att stimulera på motsvarande sätt längs tungans långsidor kan man locka fram sidorörelser i tungan.

Förslag på massage med Z-vibrator

Stimulera över- och underläppen med en vridrörelse med ett fast, mjukt tryck mot läpparna. Börja från mitten på överläppen ut mot varje mungipa, fem gånger, och sedan likadant på underläppen. Gör solstrålar från läppen och utåt runt hela munnen. Håll Z-vibratorn mellan slutna läppar i ca tio sekunder.

Stimulering av kindernas insida.
Börja så långt in i munnen som möjligt och dra borsten långsamt mot mungipan, fem gånger på varje sida.

Stimulera tungan med en vridrörelse. Gå från den främre mot den bakre delen av tungan. På tungan stimulerar du med en vridrörelse bakifrån och fram. Sätt Z-vibratorn bakom framtänderna i överkäken. Gå från sida till sida tills hela gommen stimulerats.

Avsluta med att runda läpparna kring munstycket, som när man säger ”ooo”. Håll då Z-vibratorn rakt framifrån. Är det svårt att hitta rundning kan du hjälpa till genom att hålla lätt på kinderna för att stödja läpprundningen.

Många barn med ätsvårigheter blir känsliga i munhålan och kan också få problem med att till exempel borsta tänderna. Massage kan också användas i desensibiliserande syfte att få en person att reagera mindre starkt på något, till exempel tandborstning. Vid desensibilisering är det viktigt att tänka på att arbetet sker i en trygg och tillåtande miljö. Skapa rutiner kring stimulansen så barnet vet vad som förväntas. Ta det i små steg för att närma dig ansiktet, runt munnen och i munnen. Om barnet säger stopp eller visar tecken på obehag avbryts stimulansen för denna gång och fortsätt senare eller vid annat tillfälle. Det är viktigt att tänka på när och var träningen genomförs. Om till exempel tandborstning är en jobbig situation för barnet så bör desensibilisering utföras vid ett annat tillfälle och i en annan miljö.

Det finns många sätt att träna drickande och sugförmåga. Olika typer av drickhjälpmedel kan underlätta positionering av läppar och tunga, reglera flödet av vätska och stimulera barnet att komma vidare i sin drickutveckling. Det är viktigt att i möjligaste mån undvika att använda pipmugg eller nappflaska när barnet inte längre behöver suga i sig näring. Genom att använda pipmugg eller nappflaska underhålls ett sugbeteende som gör att tungan rör sig framåt i munhålan (tungprotrusion) och gör läpparna inaktiva. Det samma kan gälla att dricka/äta ur så kallade ”klämmisar” under en lång period. Det kan ge stora vinster att i stället lära barnet dricka med aktiva läppar och med tungan inne i munnen.

Att tidigt introducera sugrör kan också vara ett bra sätt att använda drickandet som oralmotorisk träning. Om man dricker ur sugrör på rätt sätt tränas såväl käkstabilitet som läpprundning och stabilitet i bakre delen av tungan. Det är dock viktigt att skilja på när man dricker ur sugrör i träningssyfte och när man dricker ur sugrör för att få i sig vätska. Om barnet har svårt att lära sig dricka ur sugrör kan man till att börja med använda en mjuk flaska med en silikonslang i och hjälpa till att trycka upp vätskan för att successivt lära barnet att koordinera rörelsen. För att sugrörsdrickande ska ge önskvärd effekt på oralmotoriken krävs att man tänker på att:

• Käken ska vara stabil och stilla. Eventuellt behöver man ge barnet stöd för käken med handen.
• Läpparna ska vara lätt trutande och inte spända. Den hand som ger stöd för käken kan också användas för att hjälpa till att föra läppar och kinder framåt för att lättare uppnå läpprundning.
• Bara en liten del av sugröret, några millimeter, ska vara mellan läpparna. Barnet ska inte suga med tungan. Barnet ska inte heller bita med kindtänderna på sugröret.

Barn som inte tuggar riskerar att få svaga tuggmuskler. Barn som har svaga tuggmuskler orkar inte tugga. Om tuggmusklerna är så slappa och svaga att barn inte orkar hålla ihop käkarna finns risk för en ogynnsam tillväxt av ansiktsskelettet med öppet bett (en öppning mellan framtänderna när barnet biter ihop) som följd. Bettavvikelsen ökar i sin tur svårigheterna att bita av och tugga.

Bitleksaker och munleksaker av olika slag är bra för att stimulera barnet till att använda tuggmusklerna. På marknaden finns idag ett brett utbud av ”tuggisar” med olika former, anpassade för olika åldrar. Tuggummi är bra träning för tuggande men många barn med ätsvårigheter kan eller vill inte använda det.

Om barnet inte får tugga mat på grund av risk för att sätta i halsen kan maten läggas i en tuggpåse. Det finns också olika varianter av färdiga tuggpåsar att köpa. Tuggpåsar kan också tillverkas av gasväv. Man lägger då något som är gott att tugga på i en bit gasväv och knyter ihop. Klipp till en så pass stor tygbit att det blir kvar ett rejält handtag att hålla i.
Barn som är känsliga för att svälja bitar därför att de har lätt att kvälja kan ibland tuggträna med mat som smälter i kontakt med saliven, till exempel bitar av smörgåsrån, pepparkakor eller ostbågar. I handeln finns många varianter av så kallad ”finger food” som kan användas, leta i barnmatshyllorna. Smörgåsrån är sockerfria och finns också i glutenfria varianter. Att plavera maten från sidan, direkt på tuggytan, kan vara ett steg i tuggträningen.

Det finns också oralmotoriska träningsredskap särskilt anpassade för tugg- och käkträning, så kallade tuggtuber, grabbare och bitblock.

Att öva på att svälja är den bästa träningen för att lära sig svälja. För att barnet ska få träna på lagom nivå kan vätskeflöde och konsistensanpassas. Man kan anpassa flöde genom att ge lite vätska åt gången till exempel via en spruta utan nål eller en mjuk flaska och tänka på att placera denna i kinden. Då får barnet mer tid på sig att förbereda sig innan vätskan når svalget. Det finns också olika flaskor och muggar anpassade för att ge en liten dos vätska åt gången. Dryckens konsistens kan anpassas till mer trögflytande vätskor så som nyponsoppa, smoothies eller via förtjockningsmedel som kan lösas i vatten. För en del är bubbelvatten lättare att svälja än vanligt stilla vatten.

Om man har svårt att sluta läpparna kan det bli svårt att ta maten från skeden och behålla maten i munnen. Det kan också påverka sväljningen. Läppstyrkan kan i många fall tränas upp. Det kan man göra genom att tänka på hur man placerar skeden så att läpparna aktiveras när man äter. Man kan också använda en munskärm för att träna läpparnas muskler.

Försök att skapa tydliga rutiner kring måltiden. Förbered barnet innan det är dags för mat och försök att äta vid regelbundna tider. Låt måltiden ha en tydlig början och ett tydligt slut, måltiden ska inte vara längre än 15–20 minuter.

Fokusera på det positiva som sker i måltidssituationen. Ge alltid barnet möjligheten att smaka maten vid varje måltid, men tvinga inte. Uppmuntra barnet i det hen gör som handlar om att smaka och äta. Låt gärna barnet experimentera med maten om hen vill. Ni får gärna också visa vad man kan göra med maten, och våga ”leka lite”. Det kan vara bra att bara lägga upp så lite mat på tallriken att barnet har en chans att äta upp sin portion. Man kan också använda sig av en liten tallrik, så som en leksakstallrik för att ge lagom utmaning i matmängd. Om barnet inte äter kan man ändå ha en trevlig stund tillsammans vid matbordet. Uppmuntra barnet för att det sitter med vid matbordet.

Försök också att själv sätta ord på det som händer under måltiden. Berätta och beskriv för barnet om den mat som serveras. Hur är din egen upplevelse av maten? Är den varm eller kall, smakar den sött eller salt? Prata om dess form och färg. Prata också gärna om att vara hungrig respektive att vara mätt. Hur känns det?

En smaknapp låter barnet prova smaker utan risk att sätta i halsen. De stimulerar tuggrörelser och tränar koordinationen mellan hand och mun.

Sassy Infa-Trainer är en mugg för små barn som första steg efter nappflaska, ett förberedande till att dricka ur vanlig mugg. Den har tre flödesvarianter så att vätskemängden kan regleras.

Sugrörsbjörn är ett alternativt sätt att få i sig vätska samtidigt som den aktiverar munmotoriken. En mjuk flaska som ger träning i att suga ur sugrör.

Mugg med ett nedsänkt skålformat lock och två handtag som hjälper att hålla den i en bra position. Lockets utformning skapar goda förutsättningar för att utveckla drickförmågan, att dra tungan bakåt och att ha en förbättrad läppslutning.

Dubbelsidig räfflad sked som är till för att vänja barn, som bara äter slät kost, vid bitar och ojämnheter i maten.

När barn inte kan äta via munnen eller har svårt att äta tillräckligt med näring och vätska via munnen kan matning via sond vara nödvändig. Det finns olika sorters sonder så som nässond, gastrostomi med PEG (”knapp”), jejunostomi och total parenteral nutrition. Gastrostomi innebär en direkt väg för att få mat in till magsäcken och är den vanligaste varianten när man behöver sondnäring under en längre period. Sondnäring anpassad för barnets behov ges med spruta eller pump in till barnets mage. I vissa fall kan sondnäring också blandas med vanlig mat som anpassats efter att fungera med sonden. Tillfråga dietist om du har frågor om att blanda sondnäring med vanlig mat.

Sonden kan vara ett livsviktigt hjälpmedel för att få i sig tillräckligt med näring och vätska. Den ger också en trygghet i att barnet får i sig det som hen behöver för att växa och utvecklas. Sondmatning kan i vissa fall också vara en väg till ökat ätande via munnen då press och stress kring måltider minskar.

Många barn som har ätsvårigheter eller som får näring på annat sätt än via munnen upplever annorlunda känselintryck både runt munnen och på andra delar av kroppen. Det är vanligt att barnen inte tycker om att bli kladdiga. Det kan man ofta se både i matsituationer och när barnet leker. Barnet kanske undviker sandlådan, ogillar att gå barfota på gräs eller att borsta tänderna. Vid maten syns det till exempel genom att barnet samlar mat i munnen, spottar ut, kväljer eller till och med kräks när de äter vissa sorters mat. Det är därför viktigt att fortsätta att stimulera munnens motorik och sensorik även om barnet får näring via sond. Munnen är också ett viktigt centrum för sinnesupplevelser detta behöver kompensera för om man inte använder munnen för att äta. Det finns många sätt att göra detta men några exempel är tidigare beskrivna desensibilisering, kladd- och smaklek, ge smakportioner via smaknapp eller oralmotorisk träning. Även om man inte äter via munnen är det viktigt att borsta tänderna. 

Sondavvänjning

För de allra flesta som får sondmatning är detta något som behövs under en period. För andra är sondmatning nödvändig under många år för att få i sig tillräckligt med näring för att växa och utvecklas. Oavsett är det viktigt att ha en plan för sonden när den sätts, vad syftet är och hur länge man tror att den kan behövas. Planen bör innehålla svar på frågor som ”Varför har barnet fått en sond?”, ”Vad kännetecknar en framgång i barnets ätutveckling?” och ”Vad ska barnet kunna för att vi ska påbörja sondavvänjning?”. Att ha en plan för sonden redan när den sätts kan göra att perioden med sond blir kortare.

Sondavvänjning är i de flesta fall en långsam process. Det är viktigt att börja processen med avvänjning i tid och det går ofta lättare när barnet är mindre. Några av de delar som ingår är att barnet får ätträna och exponeras för mat med konsistenser och smaker på den nivå som barnet kan hantera. Man kan också med hjälp av dietist förlägga måltiderna så att de efterliknar en måltidsrutin med huvudmål och mellanmål för att barnet ska lära sig att känna igen hungerkänslor samt få sondnäring i samma mängder som vanlig mat. En förutsättning för att påbörja sondavvänjning är att barnet är medicinskt stabilt och har förutsättningarna för att kunna äta. När ett barn övergått till att äta via munnen är det bra om knappen finns kvar under det första infektionstillfället, så som en förkylning, utifall att man skulle få ett bakslag. Ätträning är alltid viktigt oavsett hur lång tid man planerar att barnet ska ha knappen.

Ibland talar man om så kallat ”sondberoende”, att barnet inte vill äta för att det får all energi det behöver från sondnäringen. Det är naturligtvis livsviktigt att barnet får i sig tillräckligt med energi och näring och i det är sonden ett viktigt hjälpmedel. Det utesluter inte att man samtidigt arbetar med att öka barnets intresse för mat och ätande. Barn börjar inte automatiskt att äta mer för att man slutar ge näring via sond. Barnet behöver ha utvecklat rätt motoriska och sensoriska förutsättningar samt ha ett intresse för ätande innan avveckling av sonden blir aktuell. När dessa förutsättningar finns kan nedtrappning av sondmatningen påbörjas i barnets tempo.

Anna Nielsen Magnéli, tandhygienist på Mun-H-Center

Munhälsan hos barn med ätsvårigheter kan påverkas på flera sätt. Hos barn som har en nedsatt oralmotorik påverkas självrengöringen av munnen. Man har inte samma förmåga att röra på tungan vilket medför att matrester kan ligga kvar länge i kinderna, under tungan och i gommen. Matresterna kan irritera slemhinnan och ge upphov till dålig andedräkt.

Om barnet äter små mängder eller ingenting via munnen utvecklas ofta en överkänslighet i munhålan vilket medför att det kan vara svårt att acceptera tandborstning (svårt att borsta tänderna). Det kan då bli kvar beläggningar på tänder och tandkött. Det i sin tur gör att det lätt blir inflammation i tandköttet som kan vara både lättblödande, svullet och smärtsamt. Om munnen är inaktiv bildas lätt rikligt med tandsten.

Om barnet frekvent har sura uppstötningar (reflux) och kräks ofta påverkas tänderna av frätskador genom att emaljen (tändernas yttersta skikt) succesivt blir tunnare och tänderna blir känsligare. Kvaliteten på tändernas emalj kan även påverkas om barnet haft en sjukdomspåverkan i fosterlivet eller varit svårt sjuk som nyfödd. Dåligt mineraliserad emalj kan förekomma även utan bakomliggande sjukdom. Dessa tänder är extra känsliga och isningar kan förekomma.

Vid ätsvårigheter behöver barnet ibland en anpassad kost och kan många gånger behöva äta lite och ofta. Det innebär en ökad påfrestning på tänderna och kan medföra en större risk för hål i tänderna.

Vad ska man tänka på?

Det är viktigt att tandvården har kunskap om och förståelse för barnets speciella behov. Tvärprofessionella team med tandläkare och logoped ökar kunskapen och breddar omhändertagandet av barnet med ätsvårigheter.
Det är bra om barnet tidigt blir undersökt av en tandläkare, gärna en barntandvårdsspecialist (pedodontist), för att optimera omhändertagandet. Barn med ätsvårigheter behöver komma oftare till tandvården än andra barn för att få individuella råd och hjälp med förebyggande tandvård för att undvika hål i tänderna och andra munsjukdomar.

Om barnet har svårt att medverka i tandvårdssituationen kan man få komma och träna, det kallas för inskolning i tandvården. Tidig stimulans av munnen är bra för att undvika utveckling av överkänslighet i och runt munnen (se avsnitt om munmassage och desensibilisering).

Det är viktigt att vänja barnet vid tandborstning. Om barnet har en uttalad känslighet i munnen kan en muntork vara bra att börja träna med innan man övergår till en tandborste. Vid illamående och ökad risk för kräkningar kan det vara aktuellt att anpassa vänjningen till specifika tider på dagen. Ett annat tips kan också vara att borsta lite i taget med många pauser.

En så kallad dubbeltandborste, till exempel Collis curve, borstar tandens alla ytor samtidigt och underlättar vid tandborstning. Ett bitstöd kan vara till hjälp om barnet inte orkar gapa längre stunder eller biter ihop tänderna ofrivilligt. Att använda en muntork indränkt i lite vatten är bra för att få bort matrester i munnen.

Fluorid stärker emaljen och minskar risken för hål i tänderna. Tandborstning med rekommenderad mängd fluoridtandkräm anpassad till barnets ålder 2 gånger per dag rekommenderas av tandvården. Är barnet känsligt för smaker finns det olika fluoridtandkrämer utan smak. Tandvården hjälper till med förstärkt förebyggande tandvård där fluoridlackning av tänderna kan vara aktuellt.

Rätt mängd tandkräm: 

Tips

• Vänj barnet och träna tidigt på tandborstning.
• Borsta tänderna 2 gånger om dagen med rekommenderad mängd fluortandkräm.

Ladda ner MHC-appen och få mer tips om munvård för barn.

Charlotte Bokgren, psykolog Angereds Närsjukhus.

Hur påverkas vi känslomässigt av att ha ett barn med ätsvårigheter? Många barn kinkar med maten ibland och för alla föräldrar är det viktigt att få i sitt barn mat. Vanligtvis tänker vi inte så mycket på hur barn lär sig äta, det går liksom av sig självt. När det inte gör det kan det bli riktigt jobbigt och det är inte alltid man får förståelse från andra runtomkring. Då kan det vara bra att tänka på att ätsvårigheter är en funktionsnedsättning. Om ett barn är nedsatt i sin förmåga så behövs anpassningar som gör att det kan fungera ändå. Omgivningen behöver anpassa krav och mål, och barnet behöver bli bemött på ett sätt som underlättar det svåra. Bemötandet behöver kommunicera förståelse för att ätande är svårt, vad som är svårt och att det finns sätt att utvecklas och träna på det svåra.

Barn med ätsvårigheter tycker ofta att måltidssituationen är jobbig, eftersom det då förväntas av dem att de ska göra det som är allra svårast för dem. Därför behöver de som finns med i måltidssituationen vara lugna, trygga och ha mycket tålamod. Att som förälder se sitt barn peta runt med en ärta, prata bort hela måltiden eller ta så små tuggor att det knappt syns är frustrerande och stressande och det kan vara svårt att bibehålla lugn och trygghet. Ätsvårigheter har dessutom

sällan en enkel orsaksförklaring utan beror på många olika saker och lösningarna är delvis individuella. Det kan skapa en ovisshet kring svårigheterna som skapar stress och osäkerhet hos de vuxna. Ibland kan det räcka att man är medveten om vilka känslor som kan dyka upp för att bättre kunna förbereda sig för dem. Ibland är det bra att prata med någon om hur det känns och kunna få tips och idéer utifrån. Man kan prata med vänner, någon i liknande situation eller en professionell samtalskontakt som kurator eller psykolog.

Beteenden som att prata bort hela måltiden, alltid behöva gå på toaletten under måltiden, att trotsa, skrika, gråta eller ställa krav på viss sorts tallrik är vanliga exempel på undvikande beteende.

Det kommer sig ofta av att barnet känner sig orolig och osäker i situationen och att hen hittar på sätt att ta bort fokus från själva ätandet.

Ofta ger vuxna beröm för att barnet har ätit bra, men vi kan också uppmuntra modet att ha luktat på något, att ha nuddat något med läppen, att ha provsmakat men spottat ut eller att ha tuggat och märkt att paprikan var krispig. Positiv feedback behövs för att stärka barnets bild av att vara en ätare även om det kanske inte är mycket som hamnar i magen. Att ge barnet en bild av att hen är modig som utmanar sig med det som är jobbigt och svårt stärker och ger näring till att jobba vidare med andra utmaningar.

Med ättrappan (se sida 18) kan vi hitta rätt nivå för barnet för att utmana med olika livsmedel i olika situationer. Pastan kanske är lätt att stoppa i munnen och äta medan det räcker att röra runt och titta ner i grytan med fisk och skaldjur. Broccoli kan man lukta på medan stavar av gurka känns okej att stoppa in i munnen och tugga lite på för att sedan kunna dra ut dem igen. Låt barnet vara med och hitta på utmaningar på olika nivå med olika livsmedel, det gör barnet delaktigt och tillsammans kan det vara lättare att hitta de små stegen för att fortsätta utvecklas.

Om barnet har syskon kan det vara bra att prata med syskonet om svårigheterna. Ofta behöver man bara förklara kort att ätandet är svårt och att man därför behöver göra på ett annat sätt. Att ha ett barn med svårigheter ställer också högre krav på föräldrarna och kan påverka relationen dem emellan. Det är viktigt att kunna prata om det och att dela upp ansvaret så att det blir hanterbart. Att utnyttja individuella styrkor och ställa lagom krav på både barnet och sig själva vad gäller att utmana och utveckla ätandet är viktigt för att orka i längden.

Tips för att skapa en god grund för ätande och så småningom utveckla ätandet:

• Tydliga rutiner för måltiderna över dagen och rutin i måltidssituationen skapar trygghet.
• Undvik distraktioner vid måltiden så som leksaker eller surfplatta. Distraktion försvårar utvecklingen av ett medvetet ätande då barnet äter utan att tänka på att hen äter.
• Ansvarsuppgifter kring måltiderna kan göra barnet mer delaktig. Det kan göra det lättare att komma till måltiden när fokus lyfts från ätande till den roll barnet har.
• Uppmuntra och öva på att stanna kvar vid matbordet även om barnet inte äter.
• Mysig belysning och fin dukning kan skapa en lugn och trygg stämning.
• Prata om hur maten luktar, känns, ser ut och låter istället för att fokusera på om den är god eller inte. Det kan öka nyfikenheten på mat att få möjlighet att undersöka den utan krav på att tycka om den.
• Utmana barnet på ett kravlöst men gärna strukturerat och tydligt sätt. Låt barnet närma sig mat genom att lägga upp på tallriken själv, att känna på, lukta eller bara se på maten.
• Se till att det alltid finns något på bordet som barnet kan äta för att minska pressen att smaka.
• Låt barnet vara med och laga mat. Många barn provsmakar mer i matlagning än i måltiden då det ger ett sätt att närma sig mat utan krav på att äta.

Milstolpar i ätutvecklingen

Alla lär sig inte äta på precis samma sätt eller i samma fart. Nedan har vi beskrivit hur det ungefär kan gå till för barn att lära sig äta. Syftet med denna beskrivning är främst att se ordningen på hur färdigheter oftast utvecklas, samt att ätutveckling sker i många små steg och under flera års tid.

I fosterlivet

Redan i den fjärde fostermånaden börjar fostret träna sig på att suga på tummen och svälja fostervatten. Ansiktet har bildats och musklerna finns på plats.

Det nyfödda barnet

Det nyfödda barnets ätande är styrt av reflexer. Sökreflexen utlöses vid beröring av kinden och gör att barnet vrider huvudet mot bröstet. Sugreflexen utlöses av beröring av tungan och gommen. Sväljreflexen utlöses när mjölk når gombågarna (bak mot svalget). Kräkreflexen är en skyddsreflex.

Fasisk bitreflex och tungreflex startar de första tuggrörelserna. De aktiveras först när barnet blivit 3–4 månader gammalt. Bitreflexen stimuleras vid beröring av gommen och gör att barnet ”hackar” med käkarna. Tungreflexen utlöser att tungan ger mottryck vid beröring. Svälj- och kräkreflex finns kvar hela livet medan övriga reflexer försvinner under det första levnadsåret.

Sug- och sväljmönster

Nyfödda barn ammas eller suger på flaska. En vågrörelse i tungan pressar och leder mjölken bakåt mot svalget samtidigt som käken sluts. Ett undertryck bildas i barnets munhåla som gör att mjölken sugs ut. Vid amning hjälper också utdrivningsreflexen hos modern till att spruta ut mjölken. Spädbarnet andas genom näsan. Sugning, sväljning och andning måste samordnas i en jämn rytm, detta är det lilla barnets största utmaning.

Det lilla barnets anatomi

Ett litet barn har en flack gom och en förhållandevis stor tunga och kindkuddar som fyller munhålan, vilket ger optimala förutsättningar för att suga effektivt. Svalget är kort och struplocket förhållandevis stort. Mjuka gommen och struplocket går omlott när barnet äter. Mjölken rinner på vardera sida om gomspenen och styrs via rännor på struplocket ner i matstrupen. Vid dessa optimala anatomiska förhållanden är luftvägarna väl skyddade hos ett spädbarn och minskar risken att sätta maten i luftstrupen.

Sex månader

Vid denna ålder kan de flesta barn sitta stadigt, gripa efter föremål och styra sina handrörelser. Barnet jollrar mycket och stavelsejoller börjar komma. Munhålan växer och tungan får allt större rörelseutrymme. Barnet är moget att smaka puréer vid tre till fyra månaders ålder. Smaksinnet utvecklas. Maten bearbetas genom vertikala rörelser i käke och tunga, så kallad ”munching”. Funktionen är viljemässigt styrd och lärs in, det kan därför ta lite tid innan barnet lärt sig äta effektivt

Vid ett års ålder

De flesta barn kan krypa, några har lärt sig att gå och de första orden börjar komma. Allt fler tänder bryter fram. Käkarnas stabilitet ökar och tungan blir allt mer rörlig. Utveckling av sidorörelser i käken och tungan gör det möjligt för barnet att bearbeta maten mer effektivt. Därmed börjar man kunna prova fast föda. Övergången mellan helt släta puréer och mat med mjuka bitar är svår för många barn. Under en period har många barn lätt att kvälja och sätta i halsen. Vid ett års ålder har dock de flesta barn lärt sig kontrollera tuggan ganska bra. Tuggmönstret är diagonalt. Barnet kan aktivt sluta läpparna och dricka ur glas. Intresset för att äta själv vaknar. En del barn äter nu enbart fast föda medan andra fortfarande har kvar något mål med bröstmjölk eller välling.

Vid två års ålder

Balans, perception och grovmotorik har nu utvecklats så mycket att barnet kan springa och börja lära sig att cykla på en trehjuling eller balanscykel/springcykel. Ordförrådet växer snabbt och orden kan kombineras till tvåordssatser och ibland ännu längre meningar. Händerna börjar kunna utföra rotatoriska rörelser. Kindtänderna har kommit fram.
Barnen äter nu huvudsakligen samma mat som de vuxna. Kött måste skäras i mindre bitar men knäckebröd och äpple går bra att tugga på. Rotatoriska rörelsemönster börjar nu också utvecklas i käkleden vilket gör att maten kan malas mer effektivt mellan tuggytorna. Barnen blir allt mer självständiga i matsituationen och kan stadigt dricka ur glas och äta med sked utan att vända den upp-å-ner. De kan slicka sig om munnen och några barn behärskar att dricka ur sugrör.

Vid tre till fyra års ålder

Nu har barnet utvecklat alla grundförutsättningar för att lära sig en mängd olika fin- och grovmotoriska färdigheter så som att cykla, hoppa på ett ben, klippa med sax, rita med mera. De behärskar också tal- och språk även om enskilda ljud fortfarande kan vara svåra att säga så som ”r” och ”sje”.
Munmotoriken är väl utvecklad. De anatomiska förhållandena i mun och svalg har nu i stort sett samma inbördes relationer som hos en vuxen.

Lästips

• När ditt barn inte äter: praktiska råd för att hitta matlusten, Kajsa Lamm Laurin
• Barn med ätsvårigheter: förhållningssätt och råd till förskolan, Kajsa Lamm Laurin
• Uppleva med munnen, Mun-H-Center förlag
• Mun-H-Centers webbplats