Lågaffektivt bemötande i tandvården

Autismspektrumsyndrom, ADHD, Tourettes syndrom eller en språkstörning är olika exempel på neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF). Vid NPF har hjärnan ett annorlunda sätt att arbeta och fungera. Vi kan alla glömma bort en tid att passa eller ha svårt att koncentrera oss någon gång ibland. Det är först när svårigheterna är så stora att de kraftigt påverkar individens utveckling och möjligheter att fungera i samhället som det handlar om en funktionsnedsättning.

Personer med NPF har varierande svårigheter med till exempel:

• Reglering av uppmärksamhet
• Impulskontroll och aktivitetsnivå
• Samspelet med andra människor
• Inlärning och minne
• Att uttrycka sig i tal och skrift
• Fin- och grovmotorik

Dessa symtom kan göra det svårt att borsta tänderna eller att medverka i tandvårdssituationen. Flertalet barn och ungdomar med NPF behöver därför förstärkt förebyggande tandvård. Vill du lära dig mer om tandvård och NPF rekommenderar vi att du läser vårt munvårdsprogram om NPF, det hittar du på vår webbplats.

Munvårdsprogram för personer med NPF

Kanske har du som tandvårdspersonal egen erfarenhet av att besöket med ett barn eller ungdom med NPF inte beter sig så som vi i tandvården hade planerat. Kanske att det var svårt för patienten att överhuvudtaget komma in på kliniken, in i rummet eller slutade besöket med konflikt och ilska?

Lågaffektivt bemötande är ett förhållningssätt som handlar om att förebygga och hantera starka känsloyttringar. Konceptet har introducerats och vidareutvecklats i Sverige av psykolog Bo Heijlskov Elvén, som själv har lång erfarenhet av att arbeta med personer med NPF. Lågaffektivt bemötande försöker ge verktyg att kunna hantera konflikter utan konfrontation på ett etiskt och försvarbart sätt. Redan i Astrid Lindgrens Emil i Lönneberga personifierades och beskrevs ett lågaffektivt bemötande fint av drängen Alfred genom hans lugna framtoning i kontrast till Emils pappa Anton som för det mesta har en väldigt hög affekt/starkt känsloläge – ”EEEEEMIL, förgrymmade unge!”

Ett alltför starkt känslopåslag gör att man lätt kan tappa kontrollen över sig själv och hamna i en känsla av kaos. Har omgivningen kunskap om hur känslor ”smittar”, både verbalt och genom kroppsspråk, kan man genom sitt bemötande minska eller avleda ett känsloutbrott och därigenom hjälpa individen att behålla sin självkontroll. Målet är att ”smitta” med sitt lugn och på så sätt kunna avleda en eventuell kaossituation. Man måste alltså ta ansvar både för sitt eget och för mottagarens känsloläge.

Det är viktigt att hela tandvårdsteamet är medvetna om att känslor smittar och klarar av att reglera och kontrollera sina egna känslolägen.

Vad är ett utmanande beteende?

Ett utmanande beteende är när det leder till kaos för personen själv, men oftast mest för omgivningen. I grunden är det inte individen som är orsaken utan olika situationer och bemötande som kan göra att det uppstår en orolig situation.

Den som tar ansvar kan påverka

Det är av yttersta vikt att vi som tandvårdspersonal har god kunskap och en positiv grundsyn när vi möter patienter med NPF-diagnos. Genom att vi i tandvården anpassar vårt bemötande efter patientens sinnesstämning och ställer rimliga krav i behandlingssituationen så hjälper detta patienten att kunna hantera sina känslor och därigenom kunna behålla sin självkontroll och ett utmanande beteende kan undvikas.

”Synvändan” - att se på situationen från ett annat perspektiv

Två möjliga olika grundläggande föreställningar är att:

• Vi tror att personen handlar fel och ska rättas.
• Vi tror att personen gör sitt bästa och ska stöttas.

Processen att gå ifrån den ena grundläggande föreställningen till den andra – kallar vi för en ”synvända”.

Ett annat exempel på en synvända:

• Hen kan men hen vill inte. ► Hen vill men kan inte.

Förståelse för patienten blir en helt annan om man väljer synsättet ”hen vill men kan (eller förstår) inte.”

Om vi anser att andra personer fungerar på samma sätt som vi själva gör, är det lätt att tänka att personen med NPF ställer till det med flit. Då moraliserar vi och lägger över allt ansvar på personen. Vi riskerar då att:

• Inte vara nyfikna på varför hen gör som den gör
• Inte känna empati
• Tycka mindre om personen
• Minska vår flexibilitet och acceptans
• Själva inte anpassa oss eller ta eget ansvar

Vi riskerar också att individens stresspåslag ökar, att hen tappar sin självkontroll och hamnar i en känsla av kaos. Om vi istället anser att personen är sårbar har vi ett etiskt synsätt och tar ansvar. Då kan vi:

• Vara nyfikna på varför hen gör som den gör
• Vara empatiska
• Lättare tycka om personen
• Vara mer flexibla och accepterande
• Anpassar oss och tar ett gemensamt ansvar

Individen får då också större möjlighet att behålla sin självkontroll. Vi tar ansvar både för vårt eget och mottagarens känsloläge.

Vår uppgift inom tandvården är att hitta olika verktyg för att få patienten att kunna medverka. Att skifta synsätt kan vara ett viktigt medel för att kunna ge patienten förutsättningar att kunna delta i den vård som vi vill ge.

Effekter och resultat för patienten av ett lågaffektivt bemötande kan bli:

• Att bli sedd
• Att få lyckas
• Att utveckla självkänslan genom att klara av svåra situationer
• Att reducera svårigheter
• Att hitta gemensamma och fungerande verktyg för att lyckas

Att ställa lagom höga krav

Känslomässiga “explosioner” föregås oftast av en för hög kravsituation. Kraven vi ställer, både på andra och på oss själva, går att påverka. Vi som behandlare behöver ta ansvar för att ställa krav på en nivå som patienten har möjlighet att klara av. Man måste ha kontroll över sig själv om man ska kunna samarbeta. Vi kan med olika medel underlätta för patienten att behålla sin självkontroll. För att göra detta behöver vi ha kontroll över vårt eget beteende och våra egna känsloyttringar. Det är också viktigt att komma ihåg att alla människor vill lyckas. Kan vi samarbeta, så gör vi det.

Bo Hejlskov Elvén, leg psykolog

Tandvård kräver tillit. Det finns få situationer där vi är så pass utlämnade som vi är i tandvården, liggande (vi ligger endast ner i trygga sammanhang), med en av de mest känsliga delarna av kroppen (munnen) fullt exponerad, och har till och med tandvårdspersonalens fingrar i vår mun. Därutöver är en del tandvård förbundet med smärta. Vi utsätter oss för denna väldigt integritetsutmanande situation helt frivilligt. Det gör vi därför att de flesta av oss förstår situationen, förstår att det är nödvändigt för att undvika tandvärk och svårigheter att äta och mer allvarliga hälsoproblem på sikt. Därför ger det mening.

Mening är en viktig orsak till att vi gör som vi gör. En handling ska ge mening om vi ska utföra den på eget bevåg, vi är alla motiverade till det som ger mening. Vi kan se motivation som ett resultat av mening; vi är motiverade till det som ger mening, men inte motiverade till det som inte ger mening. Vad som ger mening är olika för oss människor. Ofta beskriver vi mening utifrån förståelse: om vi förstår varför ger det mening. De flesta av oss förstår på en intellektuell nivå varför vi ska träna, avstå från fet mat, tobak och alkohol, men ändå lever vi ohälsosamma liv. De som lyckas leva hälsosamt gör det inte enbart för att de förstår; de upplever ofta träningen som meningsfull i sig. Där urskiljer sig tandvården. Få finner själva tandvårdsbesöket intressant i sig. Vi upplever det som ett nödvändigt ont, men kan motivera oss för att vi vet att det är bra för oss. Tandvården behöver skicka sms-påminnelser och andra hjälpmedel för att få oss att gå dit.

Personer med intellektuell funktionsnedsättning och/eller NPF kan ha svårt med att förstå orsak och verkan i komplexa sammanhang. Det innebär problem att förstå begrepp som ”varför” och ”därför”. Detta gör att det kan vara svårt att använda sig av förförståelsen för att öka motivationen och se meningen med tandvården.

Ett ytterligare dilemma är den utsatta situationen. Människor med intellektuell funktionsnedsättning och/eller NPF har på grund av bristande förståelse för orsak och verkan i komplexa sammanhang svårt att förutse vad som ska ske. Det kan vara väldigt svårt att förstå varför just jag ska ligga i tandläkarstolen samt veta hur lång tid det kommer att ta eller hur ont det kommer att göra. Samma grundläggande svårighet kommer även att innebära att det är svårt att beräkna andras avsikter. Vad vill tandvårdspersonalen? Varför gör de detta mot mig?

Den perceptuella känsligheten många med intellektuell funktionsnedsättning och/eller NPF har, innebär att smärttröskeln kan vara låg, känsligheten för tryck i munnen och för smak kan vara stor (eller för liten) samt förmågan att uthärda sinnesintryck begränsad.

Tandvårdssituationen över lag är utmanande och personen känner sig ofta utsatt och otrygg. Det kan vara svårt att förstå situationen, svårt att överblicka och strukturera vad som händer. Man kan överväldigas av intryck dessutom kan det göra ont. I en sådan situation förväntas personen att samarbeta, så det är inte konstigt att det är svårt. Tandvårdens uppdrag handlar inte bara om tandvård utan att skapa tillit och trygghet trots de kanske svåraste förutsättningar vi kan hitta.

Specialpedagogiska strategier

För att genomföra tandvård för personer med intellektuell funktionsnedsättning och/eller NPF bör personen få en upplevelse av kontroll över situationen. Detta uppnår vi med olika metoder:

Tid: Det bör avsättas mer tid. En stressad situation ökar risken för sammanbrott i behandlingen.

Förberedelse: Bildstöd innan besöket. Genom att i förväg skicka bilder av mottagningen, väntrum, behandlingsrum och behandlaren blir det mer förutsägbart.

Lugn miljö: I väntrum och behandlingsrum.

Små steg: Första besöket kan vara att enbart bekanta sig med miljön och behandlaren. Vissa behöver många små steg, andra färre. Men det bör vara patienten som bestämmer vilka steg som tas.

Lugnt bemötande: Behandlaren tar sig tid att prata med patienten om hens livsvärld innan behandlingen påbörjas.

Lågaffektivt bemötande: Upprätthåll lugnet under hela behandlingen även om patienten reagerar med motstånd, glåpord, utagerande eller andra beteenden vi i vanliga fall reagerar på.

Bildstöd under behandlingen: Visa bildstöd under behandlingen. Gör gärna synligt för patienten, där varje moment har en bild. Plocka bort varje bild när momentet är färdigt.

Information: Berätta eller visa med bildstöd vad som kommer att hända härnäst. Det räcker inte med bildstöd innan behandlingen börjar. Berätta även hur det kan kännas och låta.

Pauser: Upplever patienten stress, kan du pausa behandlingen en stund.
Sinneshjälpmedel: Erbjud något att pilla på eller hålla i. Det finns en mängd olika sinneshjälpmedel som kan upplevas lugnande.

Humor: Ha gärna en lättsam ton och glimten i ögat. Anpassa humorn du använder efter personens förmåga. Kom ihåg att nästan alla kan skoja. Humor är avväpnande och minskar både ångest och stress.

Utväg: Att alltid ha en möjlighet att backa ut gör att vi kan vara trygga i situationer där vi har svårt att förutsäga vad som skall ske.

Delaktighet: Utvärdera med patienten, om hen kan. Vad kändes bra, vad behöver vi ändra till nästa gång. Målet med utvärderingen är att öka känslan av kontroll över situationen. Det finns särskilda utvärderingsmetoder för personer med kommunikationsnedsättning, till exempel skattningsskalor.

Kom ihåg...

... att tandvårdssituationen kan vara en av de svåraste i just denna persons liv. Kom också ihåg att personen gör sitt bästa för att samarbeta. Därför bör även vi göra vårt bästa för att samarbeta. Och inte minst, att göra hela situationen så trygg det bara går.

Tre grundläggande pedagogiska principer för ett lågaffektivt bemötande i tandvården:

1. Ansvarsprincipen – Den som tar ansvar kan påverka

För att kunna skapa förändring måste du acceptera och ta eget ansvar och inte tänka att ett utmanande beteende är individens fel. Utgå i stället från vad du kan göra för att påverka situationen. Målet är inte att ta kontroll över personen utan att individen ska behålla sin självkontroll. Detta uppnås inte i situationer som präglas av dominans och disciplin. Personer som har svårt att samarbeta har inte fått chansen att kunna leva upp till våra krav och förväntningar. Genom att anpassa ramarna ges förutsättningar för att kunna kooperera i tandvårdsituationen. Lågaffektivt bemötande handlar om att leda genom samarbete utan att vara auktoritär.

Från teori till praktik: se patientfall Nelly i avsnittet ”patientfall”.

2. Kontrollprincipen – Strategier för att inte göra det värre och svårare

Man måste ha kontroll över sig själv om man ska kunna samarbeta med andra. När barnet uppvisar ett beteende som vi inte önskar brukar vi oftast reagera med att vilja ta kontrollen. Det som händer då är att barnet förlorar sin självkontroll. Ett barn som förlorar sin självkontroll kan gå upp i affektintensitet och till exempel bli väldigt arg, kasta saker med mera.

Exempel på situationer där ett barn kan gå upp i affektintensitet är:

• Vid för högt ställda krav
• När barnet inte förstår vad vi vill eller vad som förväntas
• Plötsliga ljud kan vara störande
• Plötsliga ändringar av en rutin kan skapa oro

Det är vår uppgift som tandvårdspersonal att hjälpa dem vi möter att behålla eller återfå sin självkontroll. I behandlingssituationen måste vi säkerställa att barnet får möjlighet att uppleva kontroll, att förstå situationen, att få möjlighet att påverka och att bli lyssnad på. För ju mer självkontroll barnet har över situationen desto bättre förutsättningar har de också för att kunna samarbeta.

Från teori till praktik: se patientfall Lisa.

• När en svår situation uppstår använd kontrollprincipen:
• Lugnt bemötande
• Tydlighet – Vad vi ska göra, till exempel ta en paus.
• Gå inte in i en konflikt – Backa, vänta och återkom.
• Avled – Ge tydliga alternativ
• Upprepa allt igen

3. Principen om affektsmitta och spegelprocesser

En del av det sociala samspelet är att vi människor speglar oss i varandras känslor. Ett ord för att beskriva detta är “affektsmitta”. Affektsmitta betyder att känslolägen tenderar att sprida sig till andra i vår omgivning, så kallade spegelprocesser. Det vill säga att om du som behandlare är stressad och irriterad så kan patienten känna av detta och det blir en affektsmitta. Dessutom kan patienten reagera kraftfullare på känslan. Ett dominerande kroppsspråk hos behandlaren kan öka upplevelsen av hot och stress samt risken för att individen själv agerar aggressivt. Vi som personal bör vara extra uppmärksamma på våra egna känslor! Vi bör hålla oss lugna och avslappnade även i kaotiska situationer och i stället smitta med lugn och trygghet.

Från teori till praktik: se patientfall William.

Att tänka på för att undvika utmanande situationer

Viktigt att förstå i detta sammanhang är att det inte handlar om att sänka kraven i behandlingen utan att anpassa kraven så att händelseförloppet blir begripligt för individen. Utgångspunkten är att det är lättare att förstå och följa med på sådant som upplevs begripligt och överblickbart.

Vi har redan nämnt vikten av att hålla sig själv lugn men man kan också vara mer aktivt lugn.

Här är några exempel:

• Dämpa dina känslouttryck, prata lugnande det vill säga prata lugnt utan att höja rösten eller ”göra dig till”. Tänk på ditt kroppsspråk och din kroppsposition i relation till barnet. Undvik att markera fysiskt med spända muskler. Det är också bra att sätta sig ner om du märker att barnet är på väg upp i affekt och blir stressad. Försök också känna in relationen mellan barnet och den som följer med, vägled så att den som följer med barnet blir ett positivt stöd i behandlingen.
• Undvik ”dominansverktyg” som att stirra ut, ställa sig i vägen eller hålla fast.
• Undvik dominerande ögonkontakt. Ett bra sätt är att undvika ögonkontakt längre än tre sekunder och framför allt i kravsituationer. Ögonkontakt ökar affektsmittan. Stå inte rakt framför, stå hellre lite från sidan. Vi i tandvården har en fördel då våra patienter sitter/ligger i behandlingsstolen och vi sitter på sidan om patienten vilket gör det lättare att kunna samtala utan att ha direkt ögonkontakt, om man vill välja detta i kravfyllda situationer.

Backa, vänta och återkom!

Backa och respektera det personliga utrymmet spelar stor roll. Om individen är upprörd ta gärna ett steg tillbaka på så sätt blir pressen inte lika stor.

Vänta och ge gott om tid, stressa inte. Invänta lugn och ge individen tid att få tillbaka sin självkontroll.

Återkom sedan och behåll ditt lågaffektiva bemötande. Vid behov, underlätta för personen att tänka på annat (avleda). Detta kan minska stressen.

Använder vi detta förhållningssätt har vi en bra utgångspunkt för att lyckas!

Vägledning om konflikt ändå uppstår

Psykolog Ross W Green har myntat ”korgmodellen” och är hämtat ur boken "Explosiva barn". Korgmodellen ger tre olika strategier för att hantera konflikter som uppstår. I de tre korgarna sorterar vi barnets beteende och hur vi själva kan bemöta beteendet. Modellen är till för att hjälpa oss att veta hur vi ska värdera och agera i olika typer av konfliktsituationer.

Barnets beteende

A korgen – där lägger man farligt beteende. Det vill säga sådant som kan skada barnet, som till exempel om barnet tar tag i ett vasst instrument. Det måste vara tillräckligt viktigt för att starta och genomlida ett utbrott.

B korgen – där lägger man problemlösning. Det vill säga problem som den vuxne och barnet kan lösa tillsammans. Målet är att den vuxne lyssnar, handleder och lär ut färdigheter för att undvika att det händer igen.

C korgen – där lägger vi en ”time out”. Det vill säga att man pausar, man ger inte efter utan återkommer vid ett bättre tillfälle.

NEJ–korgen

Du bestämmer med en gång. Du ändrar dig inte och du är beredd på att det kan bli en explosion.

Lösa, förklara och lära sig–korgen

Förklara, lyssna, argumentera, diskutera och lösa tillsammans. Tid, tillfälle och ork.

Låt det vara–korgen

Släpp situationen. Ta inte konflikten. Ni tar det en annan dag.

Diagnos: Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (Tourettes syndrom, OCD)

Kommunikation: Talar men talet är ofta mycket snabbt och “forcerat”

Behandling: Inskolning

Bakgrund: Lisa har under flera år tyckt att det varit mycket svårt att gå till tandvården och har ofta vägrat att samarbeta. Därför initieras inskolning.

Förberedelser inför besök: Behandlaren har ett inledande samtal på telefon med Lisas pappa som berättar att Lisa har omfattande tics, både vokalt och kroppsligt, samt att nya tvång kommer succesivt. Ticsen visar sig som intensiva ryckningar i kroppen som också kan ta sig i uttryck som sparkar och slag. Lisa säger ofta fula ord och spottar mycket. Hon kan även säga negativa personliga saker till vem som helst, till exempel säga till en främling på bussen att hen är ful och tjock.

För tillfället är Lisa fixerad vid en rullväska som måste följa med överallt, den öppnas och stängs ständigt. Lisa har många ritualer kring att klä sig och är känslig för olika material. Lisa är ljuskänslig och använder ofta solglasögon. Matsituationen är besvärlig och kosten är ensidig. Hamburgare och läsk är det som accepteras för tillfället.

I samtalet framkommer att mamman är mycket tandvårdsrädd. Därför beslutas att det alltid är pappa som ska följa med till besöken. Tanken med detta är att minska risken att mamma överför sina dåliga erfarenheter (känslosmitta) på sin dotter. Behandlaren betonar att det är viktigt att behandlare och medföljare blir ett team som arbetar tillsammans för kontinuitet och trygghet. Tillsammans beslutas också att behandlaren ger Lisa en liten present efter varje besök och att Lisa och hennes pappa därefter åker och äter hamburgare.

Inskolningsplan: Rekommenderar att Lisa och hennes pappa åker ett par gånger till kliniken och bekantar sig med vägen dit och med omgivningen. När Lisa känner sig trygg med detta bokas tid för ett första besök. Pappan tror inte att Lisa vill ha bildstöd inför besöket men efter överenskommelse skickas foton på kliniken och behandlaren. Första besöket är endast för att hälsa på och träffa behandlaren.

Besök 1

Lisa kommer med sin pappa till kliniken med solglasögon på. Lisa är högljudd och orolig i väntrummet, slänger och drar med sin rullväska, stöter i alla möbler och tidningsställ så tidningar faller ned.

Behandlaren dyker snabbt upp och Lisa spottar. Situationen gör att behandlaren blir överrumplad och tappar fattningen. Höjer rösten och säger bestämt till Lisa att sluta slänga runt med väskan. Behandlaren utbrister ”skrik inte, du stör! Och du får absolut inte spotta, fy vad äckligt.”
Pappa föser in Lisa i behandlingsrummet. Lisa är stressad och orolig och försöker ta sig ut. Behandlaren ställer sig i vägen, säger till på skarpen att hon ska lyssna och lugna ner sig. I frustation rusar Lisa ut från behandlingsrummet och ut från kliniken. Lisa försvinner upprörd nedför gatan och pappan springer efter.

Utvärdering

Hur kunde man agerat annorlunda med lågaffektivt bemötande? Det hade varit bra om man innan besöket bestämt att behandlaren skulle mött upp i väntrummet eller avvaktat en stund tills Lisa känt in atmosfären.

Behandlaren gick upp i affekt på grund av Lisas beteende. Det är viktigt för behandlaren att ha koll på sina egna affekter och i stället försöka att ”smitta” Lisa med sitt lugn nästa gång. Lisas beteende kan vara en strategi för henne att inte tappa sin självkontroll. Hon gör så gott hon kan. Därför bör behandlaren ignorera hennes uppträdande.

Situationen var så kravfylld att Lisa tappade sin självkontroll. Självkontroll är grunden för att kunna samarbeta. Behandlaren borde ha läst av situationen, backat, inväntat och återkommit när situationen lugnat ner sig (kontrollprincipen). Önskvärt om behandlaren kan leda besöket genom samarbete i stället för att vara auktoritär.

Efter besöket kontaktas pappan som kompletterar med sin och Lisas upplevelse, vad som hände och hur Lisa reagerat efteråt. Därefter lägger de tillsammans upp en strategi inför kommande besök.

Besök 2

Lisa kommer med sin pappa till kliniken en sen eftermiddag då kliniken inte har någon annan patientverksamhet. Behandlaren möter upp i entrén utanför och alla går tillsammans till väntrummet.

Pappan och behandlaren sätter sig i soffan och småpratar och låter Lisa få den tid hon behöver för att komma till ro i väntrummet. Lisa är hela tiden mycket orolig. Hon ticsar både kroppsligt och verbalt, spottar och säger svorddomar. Detta ignoreras hela tiden av behandlaren och pappan. Lisa går snabbt och intensivt fram och tillbaka med sin stora rullväska, drar, slänger och kör på möbler, öppnar och stänger väskan i omgångar. Hon viftar, sparkar och spottar och tar regelbundet på och av sina solglasögon.

Efter en stund har Lisa lugnat sig och vill visa behandlaren vad som finns i väskan. Behandlaren som varit i bakgrunden visar sig först nu intresserad av vad Lisa håller på med, tillsammans tittar de på sakerna i väskan. Lisa är glad över att få visa sina saker men spottar. Efteråt säger hon förlåt.

När Lisa är redo går de in i behandlingsrummet och ser sig omkring. Behandlaren visar lampan och hur stolen kan åka upp och ner och frågar Lisa om hon vill prova. Lisa testar detta och spottar på golvet.

Behandlaren berömmer Lisa för dagens besök och lämnar en liten present som de tillsammans lägger i rullväskan. Lisa lämnar kliniken glad och nöjd, pappa har lovat att de som belöning ska åka och äta hamburgare.

Besök 3

Lisa kommer med sin pappa. Behandlaren har satt upp gott om tid och är lugn. Hon möter upp Lisa i väntrummet. Lisa utför samma ritualer som vid förra besöket.

Efter en stund går de tillsammans in i behandlingsrummet där får Lisa känna in miljön, höja och sänka behandlingsstolen. Lisa sätter sig och får hålla i en ”tangel” för att sysselsätta händerna. Det ger en lugnande effekt. Behandlaren lägger en tyngdkudde över Lisas bröstkorg för att dämpa de kroppsliga ticsen och ger henne en mugg att spotta i. Genom detta bemötande och dessa verktyg får Lisa både kroppskontroll och en möjlighet till självkontroll.

Efter mycket beröm och en liten present lämnar Lisa kliniken nöjd och glad.

Kommande besök

Upprepas på samma sätt och nya moment läggs till successivt. Lisas uthållighet i behandlingssituationen ökar för varje gång. Ticsen blir färre och mindre intensiva och spottandet avtar i omfattning i takt med att Lisas självkontroll och trygghet ökar.

Diagnos: Neuropsykiatrisk funktionsnedsätting (Autism och ADHD)

Kommunikation: Verbal men pratar fort och högt och talet blir ofta osammanhängande. Använder bilder och tecken som stöd.

Behandling: Inskolning

Förberedelse inför besök: Vid föräldrasamtal över telefon berättar mamman att nya vårdkontakter generellt är svårt för William. Han pratar ofta fort och högt och detta gör att talet kan uppfattas som osammanhängande. Mamman beskriver William som en mycket glad men rastlös och ivrig pojke som älskar musik. William har svårt att vara stilla samt svårt med “inre tal” och tänkande. William är också mycket impulsiv.

Som belöning efter varje besök beslutas i samråd med mamman att William får välja något i vår presentlåda och får ökad skärmtid hemma.

Inskolningsplan: Besöken på kliniken ska vara korta och kompletteras med ett detaljerat bildstöd.

Besök 1

William kommer till kliniken med sin mamma innan utsatt tid. Det visar sig att behandlaren är försenad. Detta sammantaget gör att William får vänta längre än han klarar av. William blir rastlös, högljudd och uttråkad i väntrummet. När hans mamma säger till honom att sitta stilla blir han mycket arg. Behandlaren kommer stressad med andan i halsen och välkomnar William in i behandlingsrummet. William fångar upp och “smittas” av behandlarens stress (affektsmitta).

I behandlingsrummet springer William runt, drar i lådor och öppnar skåp, samtidigt som han ställer många frågor om vad sakerna är till för. Behandlaren försöker svara på frågorna men hinner inte med. William frågar upprepade gånger vad som ska hända nu. Han slänger ner bildstödet som sitter på anslagstavlan.

Till slut sätter sig William i behandlingsstolen och behandlaren ber honom ta av sig kepsen. William vägrar. Behandlaren förklarar att det är viktigt att han tar av sig kepsen så att man kan se honom i ögonen och säger att kepsen dessutom är i vägen för behandlingen. När William fortsatt vägrar försöker behandlaren handgripligen ta av honom kepsen, dock utan att lyckas då han snabbt viker undan. William vägrar nu konsekvent att medverka. Behandlaren tappar tålamodet och säger till honom att skärpa sig och titta behandlaren i ögonen medan hen pratar med honom.

Stämningen i behandlingsrummet eskalerar och irritationen stiger hos dem båda. William har snart fått nog och tar sats för att lämna rummet. Mamman försöker lugna honom men situationen går inte att rädda. William och hans mamma lämnar kliniken.

Utvärdering

Hur kunde man agerat annorlunda med hjälp av lågaffektivt bemötande? Väntan kan vara ett stressmoment som skapar ångest och frustration vilket kan resultera i att förtroende och tillit skadas. Det är viktigt att behandlaren håller tiden. Behandlaren borde ha planerat besöket så att det inte blev stressigt.

Redan då William kom in i behandlingsrummet var situationen stressad och uppjagad. Detta gjorde honom orolig och ledde till att han inte hade kontroll över vad som förväntades av honom. Resultatet av detta blev att han inte längre kunde samarbeta. Behandlaren kunde ha använt sig av kontrollprincipen för att inte göra situationen svårare för William. Barn med utvecklingsrelaterade svårigheter springer oftare än andra i väg i svåra situationer då de tappar sin självkontroll. Det hade troligen fungerat bättre att bekräfta Williams känsla genom att prata lugnade och säga: “Jag ser att du är upprörd, det här blev inte som du hade tänkt dig”. Kepsen är ett hjälpmedel för William. Den skärmar av intryck och ger trygghet. Detta behov kan respekteras bättre.

Behandlaren bör inte dominera genom att bli bestämd i röstläge, kroppsspråk eller ansiktsuttryck, inte heller ställa ultimatum eller pressa. I stället bör behandlaren se till att patienten alltid har en utväg om situationen ställer krav som han inte behärskar. Försök se situationen ur den andres perspektiv (gör en synvända). Behandlaren bör ta ett steg tillbaka och föreslå en paus för att lugna det akuta läget och återkomma (backa, vänta, återkom). Genom att agera på detta sätt anpassas kraven.

Efter besöket kontaktas mamman som kompletterar med sin och Williams upplevelse. Hon berättar att de kom för tidigt till besöket. Då behandlaren var försenad blev det en lång väntan i ett fullbelagt väntrum. Detta gjorde att William tappade fokus. Det kommer också fram att det är bättre för William att komma till kliniken på en förmiddag när hans ADHD medicin fungerar som bäst. Bildstödet som skickats hem innan besöket hade för många moment.

Det är viktigt att komma ihåg att William inte ska behöva vänta, samt att han får ett tydligt bildstöd med färre moment hemskickat. Detta skapar trygghet och ger honom en känsla av självkontroll.

Besök 2

William och hans mamma kommer på förmiddagen och hämtas in på utsatt tid. Behandlarens bemötande är avspänt och smittar med sitt lugn (affektsmitta). Tillsammans går de igenom bildstödet som visar besökets händelseförlopp. William berättar stolt att han har tittat på det många gånger hemma. Vi detta besök erbjuds William även hörlurar för att lyssna på sin favoritmusik.

Gemensamt kommer William och behandlaren överens om att kepsen behålls på, men får justeras åt sidan under besöket. Med detta förhållningssätt ges en möjlighet till självkontroll och en förutsättning för att kunna samarbeta. William får välja något i presentlådan och mamman bekräftar att han får 30 minuters skärmtid som belöning när de kommer hem.

Kommande besök

William får hädanefter alltid en tid på förmiddagen. Bildstödet utökas med nya moment i takt med att Williams framsteg och att hans uthållighet ökar. Ansvarsprincipen och kontrollprincipen används konsekvent.

Diagnos: Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (Autism och ADD)

Kommunikation: Hon är fåordig och tystlåten.

Behandling: Inskolning

Bakgrund: Nelly har varit patient på kliniken i många år och det har fungerat hjälpligt. Nelly har nu kommit i tonåren och vill inte medverka alls gällande sin personliga hygien. Hon vägrar att utföra munvård hemma och vill inte längre komma till kliniken.

Förberedelse: Behandlaren ringer upp Nellys mamma för ett förberedande samtal. Mamman berättar att Nelly är mycket introvert, orolig och har stora problem med både skola och kamrater. På grund av detta har hon nu fått en kamrathund som heter Alice, som har förbättrat situationen. Alice får fortsättningsvis följa med till tandkliniken*. Som belöning efter varje besök beslutas att Nelly får välja en liten present.

Inskolningsplan: Nelly och Alice får först komma till kliniken för ett trygghetsskapande ”hälsa på”-besök där hon ska få presentera sin hund. Tätt därefter bokas ytterligare strukturerade besök med bildschema.

* Rutiner kring kamrathund kan jämföras med hur kliniken hanterar till exempel ledarhund som medföljer en person med synnedsättning. Viktigt att tänka på är att boka sista tiden för dagen samt extra städning efter besöket.

Besök 1

Nelly kommer förväntansfull med sin mamma till kliniken för att visa upp hunden Alice. Tillsammans går de mot behandlingsrummet. Nelly tvekar men Alice är nyfiken och drar med Nelly in i behandlingsrummet. De ser sig runt och Nelly sätter sig på kanten av behandlingsstolen. Detta tolkar behandlaren som ett tecken på att Nelly är redo att medverka till en enklare inspektion. När stolen fälls bakåt blir Nelly rädd och ledsen. Hon vill nu inte längre vara kvar utan går hem.

Utvärdering

Hur kunde man agerat annorlunda med lågaffektivt bemötande? Behandlaren skulle inte frångått planerat schema (att få presentera hunden och se sig omkring). Förtroendet bröts och det kan ta tid och vara svårt att återskapa. I och med att man gick ifrån sin förutbestämda plan har behandlaren brustit i ansvarsprincipen.

Efter behandlarens utvärdering kontaktas mamman som kompletterar med sin och Nellys upplevelse, vad som hände och hur Nelly har reagerat efteråt. Det beslutas i samråd med mamman att boka ett nytt besök så snart som möjligt.

Besök 2

Nelly och Alice kommer till kliniken för ett nytt trygghetsskapande besök. Nelly har fått ett enkelt bildstöd hemskickat i förväg som förtydligar dagens schema. Besöket innefattar att hälsa på och visa upp hunden Alice.

Nelly presenterar Alice för behandlaren och tillsammans går de in i behandlingsrummet. Behandlaren och Nelly leker med Alice. Efter en stund slappnar Nelly av och tittar sig runt i rummet. Behandlaren och Nelly kommer överens om att Nelly ska prova att sitta i behandlingsstolen och spegla tänderna vid nästa besök (får en munspegel med sig hem). Som avslutning får Nelly välja en liten present.
Reflektion efter besöket: Behandlaren använde ansvarsprincipen genom att erbjuda ett nytt trygghetsskapande besök och följde bildschemat noga. Nelly kände sig trygg och kunde behålla sin självkontroll. Man har nu skapat tillit och förutsättningar för att besöken ska bli lyckade och även återskapat förtroendet.

Besök 3

Nelly har tittat på dagens bildstöd och har tränat hemma på att spegla sina tänder. Nelly är lite tveksam till att sätta sig i behandlingsstolen men när man föreslår att Alice kan sitta i hennes knä så säger hon ”okej”. Nelly får först spegla Alice tänder. Därefter koopererar Nelly till att låta sig inspekteras med spegel.

Förtroendet är återskapat och behandlaren kan föreslå mindre justeringar (till exempel att hunden Alice får sitta i knät).

Kommande besök

Upprepas på samma sätt och små moment läggs till successivt. Nellys uthållighet i behandlingssituationen ökar för varje gång. Ansvarsprincipen och kontrollprincipen används konsekvent.

Gunilla Klingberg, specialist och professor i barn- och ungdomstandvård

Alla som arbetar med barn behöver känna till Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter (FN:s Barnkonvention). Den har funnits sedan 1989 och från och med år 2020 är den också lag i Sverige. Lagen innebär att barn har egna rättigheter som vi måste ta hänsyn till och beakta i vården. Rättigheterna beskrivs i 42 olika artiklar i konventionen. Det är många att hålla ordning på. Ett sätt att komma ihåg och synliggöra dem kan vara att skaffa och hänga upp en affisch från till exempel UNICEF eller Barnombudsmannen.

Enligt Barnkonventionen är barn personer under 18 år. Från 18-årsdagen är personen vuxen och omfattas inte längre av konventionen. Det är alltså en annan åldersgräns än den som till exempel gäller inom tandvården. Det finns fyra särskilt viktiga huvudprinciper i Barnkonventionen som det är viktigt att känna till. De handlar om att barn inte får diskrimeras (artikel 2), att barnets bästa ska komma i första rummet i alla frågor som rör barn (artikel 3), att barn har rätt till utveckling (artikel 6) och att barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet (artikel 12).
Den allra viktigaste av dessa fyra är den som handlar om barnets bästa. I den tredje artikeln står att:

I ytterligare en artikel (nummer 24) står det att barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt till rehabilitering. Hit räknas förstås tandvård och munhälsa. Även artiklarna 26 och 27 är väsentliga då de beskriver barns sociala situation som ju också påverkar hälsa. Där kan vi läsa att barn har rätt till social trygghet och en skälig levnadsstandard som bostad, mat och kläder och att samhället ska ge stöd om vårdnadshavaren saknar resurser.

Alla möten och behandlingar inom hälso- och sjukvård och tandvård behöver anpassas till det enskilda barnet. För att lyckas är det viktigt att personal som träffar barn har kunskap om barn, om barns utveckling och levnadsförhållanden samt i hur man kommunicerar med barn. För att vårdbesöket ska fungera för barnet måste det finnas tillräckligt med tid vid besöket och miljön på kliniken, i både väntrum och behandlingsrum behöver planeras och utformas så att barnet kan känna trygghet.

Inom hälso- och sjukvård och tandvård har vi en skyldighet att försöka använda konventionen när vi möter barn och deras familjer. Ett sätt kan vara att alltid ha med de viktigaste artiklarna i form av en checklista där vi stämmer av att barnet har fått komma till tals, att vi verkligen har försökt att involvera barnet i behandlingen. Med beaktande av barnets ålder och mognad behöver vi lyssna till vad barnet tycker och ta hänsyn till barnets åsikter. När vi planerar för behandling är det förstås självklart att vi säkerställer att barnet får vård och rätt till hälsa på samma villkor som alla andra. Barn får inte diskrimineras och därför inte erbjudas mindre eller sämre behandling än till exempel vuxna. Även barn med funktionsnedsättning ska kunna få samma vård och omhändertagande som andra barn.

Med jämna mellanrum utvärderas vården. Det kan ske genom till exempel patientenkäter eller genom uppföljning och analys av behandlingar och behandlingsutfall. Här är det viktigt att även försöka ta reda på vad barnen tycker om den vård och det omhändertagande de fått. På samma sätt ska vi ha med barnets perspektiv och behov när vi planerar vårdmiljöer. Det finns flera goda exempel på hur det kan göras både hos Barnombudsmannen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

När alla dessa bitar är på plats uppfyller vi kravet om att verka för barnets bästa och det i sin tur möjliggör för tandvården att medverka till att varje barn få bästa möjliga hälsa. Att använda Barnkonventionen är både enkelt och självklart. Dessutom är det ett viktigt sätt att bidra till god oral hälsa och funktion för alla barn.

• Axel Chipumbu Havelius, ”Lågaffektivt bemötande”. Studentlitteratur AB
• Barnombudsmannen, ”Affisch om barnkonventionen på svenska”: https://www.barnombudsmannen.se/barnombudsmannen/publikationer/for-barn-och-ungdomar/affisch-om-barnkonventionen-pa-svenska/
• Barnombudsmannen, ”Uppnå kvalitet i beslut som rör unga”: barnkonsekvensanalys_uppna-kvalitet-i-beslut-som-ror-barn-och-unga.pdf (barnombudsmannen.se)
• Bo Hejlskov Elvén, ”Lågaffektivt bemötande”. Studentlitteratur AB
• Bo Hjelskov Elvéns: https://hejlskov.se
• Lag (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20181197-om-forenta-nationernas-konvention_sfs-2018-1197
• Mun-H-Center: https://www.mun-h-center.se (Se NPF Munvårdsprogram)
• Ross W Greene, ”Explosiva barn”. Studentlitteratur AB (Se korgmodellen mer utförligt)
• Sveriges Kommuner och Regioner, ”Barnets rättigheter”: https://skr.se/skr/demokratiledningstyrning/manskligarattigheterjamlikhet/barnetsrattigheter.106.html
• UNICEF, ”Affisch med barnkonventionen”: https://unicef.se/rapporter-och-publikationer/affisch-barnkonventionen