Uppleva med munnen

1. Oralmotorisk utveckling

• Första levnadsåret
• Andra levnadsåret
• Från tre års ålder

2. Sällsynta hälsotillstånd med oralmotorisk påverkan

• Påverkan på oralmotoriken
• Muskelspänning (muskeltonus)
• Muskelstyrka
• Rörlighet
• Känsel
• Missbildning – grav bettavvikelse
• Påverkat allmäntillstånd/medicinska orsaker

3. Oralmotoriska funktionsnedsättningar

• Ätovilja
• Tuggsvårigheter
• Nedsatt salivkontroll
• Sug- och bitbeteende
• Talmotorikstörningar

4.Vardagsaktiviteter som blir träning

• Använda principer för motorisk inlärning
• Sittställning
• Stimulans för känseln
• Äta
• Dricka
• Bitbeteende

5. Oralmotorisk träning

• Vad menar vi med oralmotorisk träning?
• Olika behandlingsmetoder
• Evidensbaserad medicin
• Vad är viktigt att tänka på vid oralmotorisk träning?
• Var kan jag få hjälp?

Länkar och mer att läsa

Första levnadsåret

Redan i fjärde fostermånaden börjar fostret träna sig på att suga på tummen och svälja fostervatten. Ansiktet har bildats och alla muskler finns på plats.

Det nyfödda barnets förmåga att äta är styrd av reflexer. När barnet ammas eller suger på flaska uppstår en vågrörelse i tungan som styr mjölken mot svalget samtidigt som käken sluts. Ett undertryck bildas som gör att mjölken sugs ut. Vid amning hjälper utdrivningsreflexen hos mamman till att spruta ut bröstmjölken. En viktig förutsättning för att matningen skall fungera är att sugning, sväljning och andning kan samordnas i en jämn rytm.

Hos det lilla barnet är anatomin i munhåla och svalg anpassad så att det skall kunna suga säkert och effektivt. Munhålan är liten och fylls ut av tungan för att det skall gå lättare att skapa undertryck. Kindkuddar hjälper till att stabilisera käken. Svalget är kort och struplocket förhållandevis stort för att minska risken för felsväljning.

Munhålan växer efterhand som barnet blir större vilket gör att tungan får ökat rörelseutrymme. Barnet är moget att börja lära sig äta puréer vid 3-4 månaders ålder och lär sig samtidigt att acceptera olika smaker. Maten bearbetas genom vertikala rörelser i käke och tunga och tuggan skall aktivt transporteras till svalget med hjälp av tungan och kindmusklerna. Funktionen är viljemässigt styrd och skall läras in. Det kan därför dröja ett tag innan barnet kan äta effektivt.

Läpparna och tungan blir rörligare allteftersom stabiliteten i käkarna ökar. Sidorörelser i käke och tunga gör det möjligt för barnet att tugga mjuk mat. Många barn har svårt med övergången från helt släta puréer till bitar i maten. Under en period har de lätt att kvälja och sätta i halsen. När tänderna bryter fram blir det lättare att bita av och tugga. Vid ett års ålder kan barnet aktivt sluta läpparna och dricka ur glas. Intresset för att äta själv vaknar.

Jollret utvecklas i takt med att oralmotoriken utvecklas och under andra halvan av det första levnadsåret har de flesta barn börjat med stavelsejoller och de första orden börjar komma.

Andra levnadsåret

Barnen kan nu klara de flesta konsistenser. Kött behöver skäras i mindre bitar men knäckebröd och frukt går bra att bita av och tugga. Rörligheten i käkleden har ökat vilket gör att maten kan malas mellan kindtänderna som nu har brutit fram. Barnen blir alltmer självständiga i matsituationen och kan dricka stadigt ur glas och äta med sked. De kan slicka sig om munnen och många har lärt sig att suga ur sugrör.

Från tre års ålder

Oralmotoriken fortsätter att förfinas under hela uppväxten men vid tre års ålder är den så välfungerande att de flesta barn kan tugga bra och uttala flertalet språkljud. Vid fyra års ålder har de anatomiska förhållandena i munhåla och svalg i stort sett samma inbördes relationer som hos en vuxen. Alla små barn har svårigheter med att kontrollera saliven i olika stor utsträckning men efter 3 års ålder förväntar man sig att eventuellt salivläckage ska ha upphört.

Sällsynta hälsotillstånd har oftast en genetisk orsak men kan också uppkomma som en följd av infektioner eller bero på en tidig fosterskada. Mun-H-Center har sedan 1996 kartlagt olika sällsynta hälsotillstånd och bland annat studerat hur vanligt det är med påverkan på oralmotoriken och hur stor andel som har problem från munnen i form av ätsvårigheter, talsvårigheter eller nedsatt salivkontroll. Av drygt 2000 barn, 3 – 19 år (MHC-basen, januari 2014), har närmare hälften svårförståeligt tal eller saknar tal, en tredjedel har uttalade ät- och dricksvårigheter och en fjärdedel riklig dregling (blir våt på kläderna). Sammanfattningsvis har vartannat barn med sällsynt hälsotillstånd påverkan på munnen.

Oralmotoriska problem förekommer främst bland genetiska syndrom med neurologiska avvikelser och vid neuromuskulära sjukdomar. Matningssvårigheter kan även vara sekundärt till andra medicinska problem som t ex andningssvårigheter, hjärtfel och mag-tarmproblem – symtom som är vanligt förekommande i många olika diagnosgrupper. Kraniofaciala missbildningar, som förekommer hos 6 % av barnen, kan ge matningssvårigheter och påverka talet.

Påverkan på oralmotoriken

Muskelspänning (muskeltonus)

• Musklerna kan vara slappa (hypotona) vilket är vanligt vid många syndrom. Den låga muskelspänningen brukar som regel vara mest uttalad hos spädbarn och förbättras ofta gradvis under uppväxten men försvinner sällan helt. Slapp oralmotorik kan medföra att barnet går med öppen mun, käken i ett lågt viloläge, utåtroterad underläpp, neddragna mungipor och utslätad mimik. Tungan har då ofta en låg position i munhålan och ibland ligger tungspetsen över underläppen.
• Förhöjd muskelspänning (hypertoni) är förhållandevis ovanligt bland sällsynta hälsotillstånd. Tonusökning kan resultera i sammanpressade käkar, läppar som är fixerade i ett leende och/eller att tungan blir spänd.

Muskelstyrka

• Neuromuskulära sjukdomar ger försvagade och lätt uttröttbara muskler. Om musklerna i och kring munnen är påverkade finns risk för matningssvårigheter (nedsatt sugförmåga), otydligt tal, utslätad mimik och nedsatt salivkontroll. Ofta kan det vara mödosamt att tugga och måltiderna tar lång tid.
• Muskler kan även vara försvagade till följd av pares eller inaktivitet.

Rörlighet 

• Viljemässig kontroll över musklerna i käke, läppar, tunga och mjuka gommen är en viktig förutsättning för alla munnens funktioner. När oralmotoriken är väl utvecklad skall dessa muskelgrupper kunna arbeta både självständigt och samordnat.
• Begränsad rörlighet visar sig ofta som svårighet att runda läpparna, föra underkäken åt sidan, röra tungan i sidled och att lyfta på tungspetsen. Talet kräver snabba och precisa rörelser som dessutom skall samordnas med andning och röst. För att kunna tugga effektivt krävs sidorörelser i tungan och rotatoriska rörelser i käkleden.
• Nedsatt rörlighet kan orsakas av omogen motorik, pares, muskelsvaghet eller sensomotoriska planeringssvårigheter (dyspraxi).

Känsel

• Känseln i munnen är viktig för såväl talutveckling som ätutveckling. Med känsel (sensibilitet) menas både förmågan att uppfatta den egna kroppen (proprioceptionen) och beröringssinnet (det taktila sinnet). Avvikelser i känseluppfattningen kan påverka många viktiga funktioner. Barnets känsel kan vara påverkad på olika sätt.
• Tecken på oral överkänslighet (hypersensibilitet) kan vara när barnet reagerar häftigt vid beröring i och runt munnen. Det vill inte borsta tänderna, stoppar ingenting frivilligt i munnen och får lätt kväljningar. Ofta är detta förknippat med matvägran.
• Vid oral underkänslighet (hyposensibilitet) är barnet mycket tåligt för beröring – även långt bak i munhålan. Ofta proppar det munnen full med mat. Andra tecken på avvikelser i känseluppfattningen kan vara att barnet föredrar att äta stark mat och mat med mycket smak som ger mycket stimulans. Att bita på föremål och händer eller gnissla tänder i hög utsträckning dagtid kan också vara tecken på behov av kraftig stimulans till munnen.
• Både vid överkänslighet och vid underkänslighet finns risk för att barnet har svårt att utveckla sitt beröringssinne, det vill säga sin förmåga att känna efter och identifiera det som finns i munnen. Även barnets medvetenhet om sin egen mun påverkas vilket i sin tur förväntas ha betydelse för motorisk inlärning. Barn med avvikande känsel kan utveckla ett taktilt försvarsbeteende där man värjer sig mot beröring. Kanske har barnet upplevt obehag i samband med aktiviteter som rör munnen eller har svårt att tolka de intryck som det får via munnen. Detta kan få stor påverkan på möjligheterna att utföra tand- och munvård och att gå till tandläkaren. Det kan också påverka barnets ätande och möjligheterna att utföra oralmotorisk träning.

Missbildning – Grav bettavvikelse

• Om barnet har en medfödd missbildning som påverkar munregionen eller har ett annorlunda bett kan detta påverka munnens funktioner. Ibland har barnet en väl utvecklad oralmotorik som helt eller delvis kan kompensera för de strukturella avvikelserna.

Påverkan allmäntillstånd/medicinska orsaker

• Barn som har medicinska problem i form av andningssvårigheter, medfött hjärtfel eller mag-tarmproblem eller som är medicinskt sköra av annan anledning löper en ökad risk att få matningssvårigheter med försenad ätutveckling som följd.

Ätovilja

Det kan finnas många olika anledningar till att ett barn utvecklar en så kallad ”ätovilja” eller en ovilja till att prova nya smaker och konsistenser. Det kan finnas avvikelser i perceptionen (sinnesupplevelserna). Det kan också vara så att barnet har haft negativa upplevelser av att äta, kanske i samband med allvarlig sjukdom under spädbarnsåren eller en medfödd missbildning, och därför värjer sig mot mat. En del barn som sondmatats under spädbarnstiden kan få svårt att lära sig äta via munnen. Varför vissa barn upplever det som obehagligt att äta vet vi inte riktigt. Vi vet dock av erfarenhet att det är viktigt att stimulera munnen och området kring munnen hos alla barn som sondmatas för att förebygga ätsvårigheter.

Tuggsvårigheter

Barn som inte tuggar riskerar att få svaga tuggmuskler. Barn som har svaga tuggmuskler orkar inte tugga. Om tuggmusklerna är så slappa och svaga att barnet inte orkar hålla ihop käkarna finns risk för en ogynnsam tillväxt av ansiktsskelettet med öppet bett som följd. Öppet bett innebär en vertikal öppning mellan framtänderna när barnet biter ihop. Bettavvikelsen innebär i sin tur ökade svårigheter att bita av och tugga.

Om tuggmusklerna är svaga kan barnet även utveckla ett avvikande muskelmönster där käken hålls i en låg viloposition, munnen hålls öppen och tungan vilar på underläppen och mellan tänderna.

Även tungans och kindmuskulaturens rörelseförmåga är avgörande för en effektiv bearbetning av maten. När vi äter flyttar tungan maten i sidled till kindtänderna för vidare bearbetning. Om barnet har nedsatt förmåga att tugga och bearbeta maten finns en risk att kompensatoriska beteenden utvecklas, som till exempel att barnet bearbetar tuggan med tungan mot gommen istället för att tugga eller att barnet sväljer ner tuggan innan den är tillräckligt bearbetad. Att ”hamstra” mat i kinden och inte svälja undan tuggan i tillräckligt snabb takt kan också vara ett resultat av tuggsvårigheter.

Tuggträning är viktigt för att utveckla förmågan att bearbeta maten på ett effektivt och säkert sätt. Att tugga maten är viktigt för att underlätta matsmältningen och även för att känna mättnad.

Nedsatt salivkontroll

Barn med nedsatt salivkontroll producerar oftast inte mer saliv än andra barn. Det är vanligt att barn med nedsatt salivkontroll sväljer undan saliven mer sällan och mindre effektivt. Bakomliggande orsaker till salivläckage kan vara nedsatt bålstabilitet och huvudhållning, nedsatt känsel i munhålan och nedsatt oralmotorisk förmåga. Förstorad körtel bakom näsan, förstorade halsmandlar och bettavvikelser kan försvåra läppslutning och bidra till sväljningssvårigheterna. Ibland kan vissa mediciner som ger trötthet göra att förmågan att kontrollera saliven minskar. Hos många avtar problemet med åldern. Salivläckaget upplevs ofta som ett stort problem av både barnet och omgivningen och det är angeläget att få hjälp. Behandlingsinsatserna inriktas på att öka förmågan att kontrollera saliven och minska salivläckaget. Dessa insatser behöver oftast kombineras med åtgärder för att minska besvären från kvarstående salivläckage som till exempel narig hud och blöta kläder. Behandlingen kräver att ett flertal yrkesgrupper involveras. För vidare läsning rekommenderas Mun-H-Centers skrift om nedsatt salivkontroll.

Sug- och bitbeteende

Det är vanligt att små barn biter eller suger på händer och föremål. Munnen är ett centrum för sinnesupplevelser. Det lilla barnet undersöker världen med munnen och det är ett naturligt steg i utvecklingen att stoppa allt i munnen för att undersöka det. Att suga på napp och tumme är också ett sätt att tillfredsställa det tidiga sugbehovet som det riktigt lilla barnet har. Genom att suga kan det lilla barnet bli lugnt och tillfredsställt. Munnen förknippas med något positivt och den sensoriska stimulansen som barnet får genom munnen kan lugna och trösta. När barnet blir äldre försvinner det primära behovet av att suga och det ersätts av andra funktioner som kräver mer motoriska färdigheter som att tugga, bita och prata. Många barn har dock kvarstående behov av att suga på napp eller tumme och kan behöva hjälp med att bryta denna vana.

Bitovana kan bli ett stort problem eftersom det inte upplevs som socialt accepterat. Dessutom ökar saliven när man ständigt har något i munnen vilket kan förvärra problem med salivläckage. Det kan också ge besvärliga skador på händer och fingrar. I värsta fall kan det bli skador på tänderna om barnet till exempel biter på hårda föremål. Det kan även ge bettavvikelser om ovanan pågår långa stunder under dagen.

Barn som har nedsatt muskeltonus har ofta även nedsatt känsel (hyposensibilitet). Den nedsatta känseln ger ett ökat behov av sensorisk information. Att bita på händer och föremål ger en kraftig sensorisk upplevelse som barnet behöver och mår bra av. Kanske använder barnet bitandet som ett sätt att lugna sig när hen känner sig orolig och nervös.

Talmotorikstörningar

Tal är en komplex motorisk aktivitet som ställer andra krav på neurologisk styrning än till exempel tuggning och sväljning. För att producera talat språk krävs ett komplicerat samspel mellan kognitiva, språkliga och motoriska processer. Tal är ett resultat av rörelse i läppar, tunga, käke, mjuka gommen, stämband och andningsorgan och förståeligt tal kräver timing och korrekt placering av alla dessa strukturer.

Barnets språkutveckling börjar redan i mammas mage där fostret kan urskilja mammas röst från andra ljud. Joller är en viktig del av talutvecklingen. Jollerutveckling och den motoriska utvecklingen följs åt under spädbarnstiden. När barnet kan röra underkäken separerad från överkäken finns förutsättningar för de ljud som görs med läpparna ihop: /m/, /b/ och /p/. Det är inte en slump att ljuden /m/ och /p/ finns med i ordet för mamma och pappa på många språk. När tungan kan röra sig mer självständigt från käken utvecklas ljud som görs med tungan mot gommen som /d/ och /t/. De konsonantljud som kallas för klusiler, de explosiva ljuden, utvecklas tidigare än de konsonantljud som kallas för frikativor, väsljuden, eftersom de mer utdragna väsljuden ställer högre krav på kontroll av luftströmmen. De ljud som kräver att barnet kan separera läpparnas rörelser från varandra och från käken utvecklas senare, som /f/ och /v/. De ljud som ställer högst krav på finmotorisk kontroll som /r/ och sj-ljud kan många barn ha svårigheter med upp i 6-års åldern. I forskningsstudier har man funnit ett tydligt samband mellan oralmotorisk förmåga och talutvecklingen hos 21 månader gamla barn med typisk utveckling. Att barnet utvecklar stavelsejoller före 10 månaders ålder ses som en viktig milstolpe.

Om ett barn inte utvecklar stavelsejoller vid förväntad ålder finns anledning till att gå vidare med undersökning av hörseln och att vara uppmärksam på den fortsatta tal- och språkutvecklingen. Om ett barn inte utvecklar ett förståeligt tal är det viktigt att man genomför en ordentlig utredning och kartläggning av barnets svårigheter. Utredningen ligger till grund för val av behandlingsmetod. Förutom utredning av tal- och språkförmåga och hörsel behöver man bedöma i vilken grad barnet har påverkan på känsel, muskelfunktion och förmåga till motorisk planering.

För ett barn som har försenad tal- och språkutveckling är det oerhört viktigt att man stimulerar och utvecklar den kommunikativa förmågan trots svårigheterna att använda talat språk. Om barnet har svårt att kommunicera genom talat språk måste det få tillgång till alternativa kommunikationssystem. Att använda handtecken som komplement till tal är en av de mest vanliga och framgångsrika strategierna. Tecken som stöd (TSS) kan användas både till barnet för att underlätta språkförståelsen men naturligtvis främst av barnet självt för att uttrycka känslor, tankar och behov när inte talet räcker till. För att ett barn ska börja använda tecken spontant krävs dock att omgivningen fungerar som modell och också använder tecken. Det är viktigt att föräldrar och förskolepersonal får möjlighet till utbildning i att använda tecken som stöd. Många barn kommer igång med sin språkutveckling genom att använda tecken och det finns forskning som menar att den motoriska handgesten även fungerar stimulerande för talutvecklingen. När barnet tillägnar sig ett mer förståeligt tal brukar talet prioriteras framför teckenanvändningen. Att använda tecken stimulerar till att utveckla tal- och språkförmåga! 

Bilder och dataprogram med talsyntes kan också användas som ett komplement till tecken och tal. Det är viktigt att familjer till barn med försenad tal- och språkutveckling får ett gott stöd från habilitering och logopedmottagning vad gäller utprovning och utbildning kring Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK).

Ett barn tillägnar sig otroligt många färdigheter under sina första år utan någon direkt riktad träning. De vardagliga aktiviteterna ger på ett naturligt sätt tillfälle till repetition och inlärning. Samtidigt behöver vissa färdigheter som att lära sig att cykla och simma oftast tränas specifikt innan de erövras. Barnet behöver ha uppnått en viss motorisk mognad innan det är lönt att ens försöka träna dessa färdigheter. Alla barn är olika. Vissa barn lär sig cykla när de är 3 år och andra när de är 7 år. Barn som inte följer den typiska utvecklingen kan behöva fler tillfällen till träning och mer stimulans för att utveckla färdigheter. 

För det lilla barnet är alla vardagliga aktiviteter som involverar munnen en del i den oralmotoriska utvecklingen. Första gången en bebis får smaka på gröt eller puré så åker det mesta ut med tungan men redan efter några gånger har barnet tillägnat sig ett nytt och mer ändamålsenligt tungmönster. För andra kan det ta längre tid. Vi erbjuder inte barnet en ny konsistens förrän det uppnått en viss motorisk mognad. För att lära sig nya motoriska mönster behöver man dock utsättas för nya situationer. Om man aldrig erbjuder barnet konsistenser som behöver tuggas kommer det heller inte att lära sig tugga.

Använda principer för motorisk inlärning

För att motorisk stimulans och träning ska ge en generell påverkan på funktioner som till exempel tuggning och salivkontroll så krävs att rörelsemönster automatiseras. För att en rörelsesekvens ska automatiseras behövs många upprepningar i olika situationer. Genom att använda mycket positiv förstärkning och ge rätt typ av återkoppling kan man förbättra inlärningen och öka generaliserbarheten. Forskning har visat att just positiv förstärkning och att vara modell för barnet med korrekt rörelse är viktiga komponenter om man vill förändra ett beteende. Utifrån den kunskap vi har idag om hur spegelneuron i hjärnan aktiveras när vi ser någon annan utföra en rörelse finns det flera behandlingskoncept där imitation är ett viktigt inslag. Vid talträning för barn med talmotoriska planeringssvårigheter (verbal dyspraxi) har det i forskningsstudier visat sig vara framgångsrikt att använda ett behandlingskoncept som utgår från principer för motorisk inlärning. Genom att använda principer för motorisk inlärning underlättar man överföringen från träningssituationen till en förmåga som kan användas spontant utanför träningssituationen.

Några faktorer anses viktiga för att underlätta motorisk inlärning:

• Motivation hos barnet
• Hur man lägger upp träningen vad gäller frekvens och intensitet
• Hur och när man ger återkoppling (feedback) till barnet under träningen. Till att börja med ska återkopplingen vara frekvent och direkt för att sedan glesas ut och komma med mer fördröjning.
• Att man använder ett långsamt tempo.

Vad kan jag göra för att stimulera mitt barns talutveckling?

• Introducera tecken som stöd tidigt.
• Rikta barnets uppmärksamhet mot din mun när ni leker med ljud eller ”tränar” ord. Att vara en korrekt modell för barnet är viktigt. Imitation är en viktig faktor vid inlärning. Sitt gärna mittemot och nära varandra. Tala själv långsamt och tydligt med tydliga läpprörelser.
• Ge mycket positiv förstärkning till barnet när det gör rätt ljud eller säger ett ord rätt. Gör även barnet uppmärksamt på vad det var som var rätt. Till exempel: ”Vad fint ljud du gjorde med läpparna ihop, /m/- /mamma/.”
• Hjälp barnet att hitta rätt placering för språkljud med hjälp av dina händer och fingrar. De ljud som görs med läpparna är enklast att guida till. Håll till exempel ihop barnets läppar för ljudet

Sittställning

För att ge barnet så goda förutsättningar som möjligt inför matsituationen eller träningsstunden är sittställningen avgörande. En god bålstabilitet är förutsättningen för en god munfunktion.

Barnet ska sitta med stöd för fötterna och med 90-graders vinkel i höfter, knän och vrister. Både när man matar barnet och när man tränar är det viktigt att man sitter framför barnet, ansikte mot ansikte, så att man kan hjälpa till att vid behov återföra barnet till en god och stabil sittställning. Man kan också då med lätthet visa barnet hur man skall göra rörelserna. Ibland kan man med fördel låta barnet sitta på ett antihalk-material som förhindrar att barnet kasar fram med höfterna.

Om barnet har motoriska funktionsnedsättningar är det viktigt att ta hjälp av en fysioterapeut/sjukgymnast och en arbetsterapeut som kan hjälpa till att hitta en funktionell sittställning.

Stimulans för känseln

Att erbjuda barnet möjligheter till positiva upplevelser med munnen och därmed stimulera barnets känseluppfattning är viktigt. Detta är något som man kan börja med mycket tidigt och som inte behöver uppfattas som krävande eller jobbigt, varken för barnet eller föräldern. Det kan handla om att man utför massage regelbundet på hela kroppen och avslutar med att massera i ansiktet och i och runt munnen. Om man redan tidigt vänjer barnet vid beröringen och gör det till en positiv och vardaglig aktivitet är förhoppningen att barnet utvecklar en förstärkt kroppsuppfattning och en god känseluppfattning. Vanliga munleksaker utformade för små barn stimulerar känseln och ger upplevelser och erfarenheter som har betydelse för barnets utveckling. Det är också viktigt att stimulera barnets lukt och smaksinne tidigt. Många barn uppskattar mat som smakar lite mer som till exempel kanel på gröten.

Om barnet accepterar beröring i ansiktet och är positiv till tandborstning kan man med fördel använda tandborsten för att stimulera känseln i munnen genom att även borsta på läppar, tunga och insidan av kinden. Man kan introducera stimulans med vibrationer tidigt. Vibrationer från till exempel en eltandborste eller en Z-vibrator aktiverar musklerna och utvecklar känseln.

Genom att placera en Z-vibrator mellan läpparna, i kindfickorna och på tungan kan man aktivera musklerna och stimulera känseln i munnen och i ansiktet. Man kan till exempel också guida barnet till att hitta rörelsen för att runda läpparna.

Äta

Om barnet accepterar mat i olika konsistenser finns många möjligheter till träning bara genom att tänka på hur man presenterar maten och att man varierar bearbetningsmöjligheterna. Även för barn som är mer selektiva i sitt ätande finns det mycket man kan göra. Det viktiga är att tänka på vad man vill uppnå med sina strategier. Genom att tänka på hur vi placerar skeden och tuggan kan vi uppmuntra till ökat läppslut, ökad läpprörlighet, ökad aktivitet i tuggmusklerna och mer rörlighet i tungan. Om barnet har svaga läppar och är inaktiv med sina läppmuskler kan man tänka på hur man placerar skeden för att öka barnets aktivitet i läpparna. Om skeden placeras med skedbladet från sidan så kan man uppmuntra till läppslut. Om man har en relativt smal sked som man placerar rakt framifrån kan man uppmuntra till att runda läpparna. Genom att ändra storlek och form på tuggan och placera tuggan på kindtänderna kan man uppmuntra till ett ökat tuggande och utveckla tuggförmågan. Barn med nedsatt tungrörlighet kan ha svårt att själva föra tuggan till kindtänderna för att bearbeta maten. Risken är då att barnet istället utvecklar ett negativt tungrörelsemönster där tungan rör sig för mycket framåt för att undvika att tuggan sätts i halsen. Man kan lära barnet att själv placera tuggan på kindtänderna. Om man har ett litet barn som man tror kommer få svårigheter med att tugga och bearbeta mat kan man börja tuggträningen tidigt (ca 5 månaders ålder) genom att låta barnet tugga på ett finger, en fingerborste eller tuggmunstycket på en Z-vibrator. Genom att trycka, gnugga eller använda vibrationer kan man hjälpa barnet att hitta en tuggrörelse.

• Exempel på lättuggad mat som kan skäras i kuber och placeras på kindtänderna: banan, mango, avokado, mjuk skalad gurka.
• Exempel på mat som behöver bitas av men som smälter i munnen och inte kan sättas i halsen: ostbågar, smörgåsrån, majskrokar, en del flingor som t ex Cheerios.

Det är bra att tänka på att en del barn kan tugga och bearbeta maten bättre om den har mycket smak eller är kall.

Dricka

Även när barnet dricker kan man uppmuntra till mer gynnsamma rörelsemönster. Det är viktigt att i möjligaste mån undvika att använda pipmugg eller nappflaska när barnet blir äldre. Att underhålla ett sugbeteende efter den ålder när barnet inte längre behöver suga i sig sin näring uppmuntrar till att tungan rör sig framåt i munhålan (tungprotrusion) och att läpparna är inaktiva. Att lära barnet att dricka med aktiva läppar och med tungan inne i munnen, kan ge stora vinster. Att tidigt introducera sugrör kan också vara ett bra sätt att använda drickandet som oralmotorisk träning. Om man dricker ur sugrör på rätt sätt så tränas såväl käkstabilitet som läpprundning och stabilitet i bakre delen av tungan. Det är dock viktigt att skilja på när man dricker ur sugrör i träningssyfte och när man dricker ur sugrör för att få i sig vätska. Om barnet har svårt att lära sig dricka ur sugrör kan man till att börja med använda en mjuk flaska med en silikonslang i och hjälpa till att trycka upp vätskan för att successivt lära barnet att koordinera rörelsen. För att sugrörsdrickande ska ge önskvärd effekt på oralmotoriken krävs att man tänker på följande saker:

• Käken ska vara stabil och stilla. Eventuellt behöver man ge barnet stöd för käken med handen.
• Läpparna ska vara lätt trutande och inte spända. Den hand som ger stöd för käken kan också användas för att hjälpa till att föra läppar och kinder framåt för att lättare uppnå läpprundning.
• Bara en liten del av sugröret, några millimeter, ska vara mellan läpparna. Barnet ska inte suga med tungan.

Bitbeteende

Om barnets behov av att stoppa föremål eller fingrar i munnen utvecklas till ett problem kan man behöva strategier för att minska detta beteende. Vår första impuls är ofta att säga till barnet att sluta eller att försöka hindra det från att bita. Men om vi tänker oss att bitandet fyller en viktig funktion för barnet är en sådan strategi inte framgångsrik. Vi behöver istället erbjuda andra alternativ som till exempel att uppmuntra barnet att tugga på något som är gjort för att tugga på som t ex en Chewy tube, en Grabbare eller en munleksak. Att stimulera barnet över käkleden med något redskap som vibrerar för att ge mycket sensorisk stimulans kan vara ett annat sätt att försöka bryta ett bitbeteende. Det kan också vara en god idé att tänka på att ge barnet mat som behöver tuggas och bearbetas lite mer, naturligtvis under kontrollerade former, och att lära barnet att tugga på ett funktionellt och mer effektivt sätt.

Vad menar vi med oralmotorisk träning?

Oralmotorisk träning innebär övningar som involverar musklerna i munnen; Käke, läppar och tunga. Även mjuka gommen och andningsmuskulaturen kan omfattas av träningen. Träningen syftar till att förbättra funktionen i dessa muskler vad gäller känsel och rörelseförmåga. Ibland använder vi termen sensomotorisk träning för att understryka att träningen både innefattar känseln (sensoriken) och rörelseförmågan (motoriken). Träningen kan syfta till att öka styrkan i till exempel tuggmusklerna för att kunna bearbeta/ tugga maten bättre eller öka styrkan och uthålligheten i läpparna så att man lättare kan hålla läpparna stängda. Som med all träning är det viktigt att man har ett tydligt mål och syfte med träningen. Det är också viktigt att tänka på att det är skillnad mellan att förbättra förutsättningar för en funktion (till exempel att öka styrkan) och att träna den direkta funktionen (till exempel att säga språkljud som kräver läppslutning). Det är olika steg i en träningstrappa och målet med all träning är naturligtvis att förbättra den direkta funktionen. Det sker ingen direkt överföring mellan muskelträningen och till exempel förmågan att säga olika språkljud.

Olika behandlingsmetoder

Under årens lopp har många olika behandlingskoncept använts och flera personer från olika professioner har bidragit till att utveckla och vidareutveckla dessa. Tidigt i framväxandet av det logopediska området i mitten av 1900-talet användes redskap och övningar för att guida musklerna till rätt ställe för artikulation av olika språkljud. Det som många av behandlingskoncepten har gemensamt är att de understryker vikten av samspelet mellan känseln och motoriken. Bland de mest välkända finns Castillo Morales Orofaciala regulationsterapi och Sara Rosenfeld Johnsons OPT-Oral Placement Therapy. Det är viktigt att framhålla att det inte finns någon metod som passar alla personer och att varje terapeut behöver ha en ”verktygslåda” som innehåller kunskap om många olika behandlingskoncept.

Evidensbaserad medicin

Det är av yttersta vikt att den behandling som erbjuds barn med orofaciala funktionsnedsättningar är grundad i resultat av forskning och klinisk beprövad erfarenhet. Det saknas fortfarande tillräcklig forskning kring effekterna av oralmotorisk behandling vilket beror på att väldigt få studier har genomförts. Det finns många svårigheter med att bedriva forskning av oralmotorisk träning. Förmågorna är svåra att mäta och barn med orofaciala funktionsnedsättningar uppvisar stora olikheter sinsemellan vilket gör det svårt att få stora jämförbara grupper. När det gäller förebyggande träning för barn under utveckling är det också i stort sett omöjligt att utvärdera hur deras funktion hade varit om de inte fått träningen. Trots bristen på forskning finns det många exempel på klinisk beprövad erfarenhet och fallbeskrivningar där man upplever att träningen och stimulansen hjälpt barnet i att förbättra sina förmågor. Det är viktigt att de behandlingskoncept som används är utarbetade efter en etablerad och accepterad teoretisk bakgrund. Exempel på sådana etablerade teoretiska koncept är teorier om neuroplasticitet och teorier om motorisk inlärning. Det är också viktigt att den professionella person som rekommenderat träningen regelbundet dokumenterar och följer upp träningen så att man kan säkerställa att barnet utvecklas i sina förmågor och att funktionerna förbättras. Om barnet inte svarar på träningen efter några månader av regelbunden träning måste man göra förändringar i behandlingsrekommendationerna.

Vad är viktigt att tänka på vid oralmotorisk träning?

Utredning och kartläggning av logoped eller annan yrkesgrupp med god kunskap om orofacial funktion ska ligga till grund för träningen. Det ska alltid finnas ett tydligt mål med träningen. Man måste veta vad man vill träna och varför man utför träningen. Om man inte vet målet med en övning ska den inte användas!  När man tränar att hitta rätt placering för språkljuden måste detta senare överföras till talet. Det sker ingen automatisk överföring. Som med all muskelträning måste träningen genomföras regelbundet, hemma eller i skolan, minst tre gånger i veckan. Den som har rekommenderat träningen måste kontinuerligt följa upp och dokumentera träningen.

Vad kan jag få hjälp med?

Vid orofaciala funktionsnedsättningar krävs oftast ett tvärprofessionellt omhändertagande. Ingen yrkesgrupp kan ensam ta hand om till exempel nedsatt salivkontroll eller ätsvårigheter.  Ett samarbete mellan läkare, fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, logoped och tandläkare kan vara av stor vikt för en framgångsrik behandling. På vissa orter finns oralmotoriska team som man kan vända sig till men detta ser mycket olika ut på olika orter i Sverige. Ta i första hand kontakt med en logoped, en tandläkare eller en öron-näsa-halsläkare på hemorten. Om barnet har kontakt med ett habiliteringsteam finns goda möjligheter för ett tvärprofessionellt omhändertagande.

Vardagliga aktiviteter som stimulerar munnen

• Tandborstning med vanlig tandborste eller eltandborste
• Munleksaker
• Borsta läppar och tunga och insida kind i samband med tandborstning
• Dricka ur sugrör med aktiva läppar
• Blåsa såpbubblor, blåsinstrument och blåsa ut ljus med aktiva läppar
• Pussas med rundade läppar
• Tugga tuggummi (utan att svälja förstås)
• Tugga mat i olika konsistenser med kindtänderna

Länkar

• Apraxia-kids
• Arktherapeutics
• Oralmotorinstitute
• Talktools
• New-vis

Mer att läsa

• Alcock, K. Krawczyk, K (2009). Individual differences in language development: relationship with motor skill at 21 months. Developmental Science, Sep1;13(5):677-91.
• Castillo Morales R, Brondo JJ, Haberstock B. (1998). Orofacial regulationsterapi. Lund: Studentlitteratur; 1998.
• Ek I-L, Johansen J (2014). Varför äter inte barnet? Läkartidningen, nr 11, volym 111.
• Hayden, D. (2003). PROMPT introduction to technique manual. Sante Fe, NM: The PROMPT Institute.
• Holmberg E. Mogren Å (2010). Dregling hos barn och ungdomar. Mun-H-Center förlag, Göteborg, Sweden.
• Maas, E., Robin, D. A., Austermann Hula, S. N., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K.J. et al. (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277-298.
• Morris SE, Dunn Klein M (2000). Pre-feeding skills, Second edition. PRO-ED, Inc.
• Roig-Quilis M & Pennington L, (2011). Oromotor Disorders in Childhood, Viguera, Barcelona, Spain.
• Rosenfeld-Johnson S (2005). Assessment and Treatment of the Jaw. Talktools, Tucson, Arizona.
• Rosenfeld-Johnson S (2009). Oral Placement Therapy for Speech Clarity and Feeding. Revised Edition. TalkTools, Tucson, Arizona.