Nedsatt salivkontroll

1. Om nedsatt salivkontroll

• Salivproduktion och sväljning
• Salivens funktion
• Vilka problem kan nedsatt salivkontroll medföra?
• Orsaker till nedsatt salivkontroll
• Nedsatt salivkontroll hos barn
• Nedsatt salivkontroll hos vuxna

2. Utredning

3. Behandlingsmöjligheter

• Förändrade vanor
  • Torka av hakan på någon annan
• Oralmotorisk träning och stimulering
  • Sensorisk stimulering
  • Oralmotorisk träning
• Tandreglering
• Medicinering
• Kirurgi
• Sammanfattning

4. Munvård

Salivproduktion och sväljning

Saliv produceras i spottkörtlarna och förs via utförselgångar från körtlarna till munhålan. Vi kan inte påverka salivproduktionen med vår vilja. Mängden saliv ökar när vi äter; den stimuleras av dofter, smaker (speciellt sura), tuggning, mekanisk stimulering, smärta, aggression och vid reflux av sur magsaft.

På natten och när vi vilar producerar vi mindre saliv. Stress och nervositet kan också minska mängden saliv. Flera olika läkemedel kan minska salivproduktionen och leda till muntorrhet. Varje dygn producerar en vuxen person 1-1½ liter saliv. För att svälja undan detta sväljer vi normalt mer än 1000 gånger per dygn.

Vi har tre stora spottkörtlar på varje sida: A. Innanför, framför och nedanför öronen (parotis) B. Innanför underkäken (submandibularis) C. Framtill under tungan (sublingualis). Det finns också många små spottkörtlar på olika ställen i slemhinnan, i munhålan och svalget. Den vattniga (serösa) saliven produceras främst i parotiskörtlarna och den lite tjockare (mukösa) saliven i sublingualis och submandibularis.

Salivens funktion

Salivproduktionen är nödvändig för oss och saliven har många olika funktioner. Den underlättar tuggning och sväljning och förstärker smakupplevelser – för att vi ska kunna känna smaker måste många av de smakämnen som finns i maten lösas upp av saliv. När födan blandas med saliv i munhålan påbörjas också den nedbrytning av mat och dryck som sedan fortsätter i mag-tarmkanalen. I saliven finns ämnen som skyddar och smörjer munslemhinnan och stärker tänderna. Brist på saliv ökar risken för hål i tänderna (karies). Saliven håller tunga och läppar fuktiga och smidiga för tal och andra munrörelser. Saliven bidrar också till regleringen av surhetsgrad i munhålan och till vårt immunförsvar.

Vilka problem kan följa med nedsatt salivkontroll?

• Vätskeförlusten vid rikligt salivläckage kan leda till vätskebrist och i svåra fall också till förstoppningsproblem.
• Hudirritation kring munnen kan bli ett problem, framför allt vid kylig väderlek.
• Våta kläder kan kännas kalla och obehagliga mot huden. Ibland kan saliv på kläderna också medföra dålig lukt.
• Problem med blöta leksaker, böcker, tangentbord mm.
• Salivläckage kan bli ett socialt hinder.
• Personer med rikligt salivläckage i kombinationer med sväljsvårigheter kan få saliv i nedre luftvägarna (aspiration). Detta ökar risken för luftvägskomplikationer så som lunginflammation.

Orsaker till nedsatt salivkontroll

Det finns oftast inte en orsak till bristande salivkontroll. De vanligaste faktorerna är nedsatt oralmotorisk förmåga (problem med läppslutning, ofta i kombination med nedsatt rörlighet i tungan) och nedsatt känsel i munhålan; allt detta bidrar till sväljningsproblemen. Det är vanligt vid salivläckage att man sväljer undan saliven mer sällan och ofta på ett mindre effektivt sätt. Personer med salivläckage producerar oftast inte mer saliv än andra. Faktorer som medför salivläckage leder ofta också till nedsatt ät- och drickförmåga samt talsvårigheter.

Möjliga orsaker till nedsatt salivkontroll:

• Nedsatt bålstabilitet och huvudhållning. Om huvudet lutar framåt ökar risken att saliven rinner ut. En god sittställning och huvudhållning är viktigt.
• Nedsatt känsel i munhålan.
• Salivstimulerande sug- och bitovanor.
• Nedsatt stabilitet, styrka och rörlighet i muskler i munhåla och svalg.
• Andningshinder till exempel på grund av förstorad körtel bakom näsan (adenoid) och/eller kraftigt förstorade halsmandlar (tonsiller).
• Nedsatt effektivitet i sväljningen och/eller att saliven inte sväljs undan tillräckligt ofta.
• Bettavvikelser som kan försvåra läppslutning.
• Vissa mediciner ger trötthet och påverkar allmäntillståndet. Detta kan göra att man sväljer undan saliv mer sällan.

Nedsatt salivkontroll hos barn

Alla små barn har salivläckage i större eller mindre omfattning. De flesta har en god salivkontroll från ca 18 månaders ålder men i vissa situationer, som till exempel när de sitter framåtböjda och leker på golvet, eller när de är förkylda kan salivläckage förekomma upp till 3-4 års ålder. Fortsatta svårigheter med salivkontroll förekommer främst hos barn med olika typer av funktionsnedsättning på grund av neurologisk skada eller sjukdom, till exempel cerebral pares, medfödda syndrom och neuromuskulära sjukdomar. Oftast förbättras salivkontrollen med stigande ålder.

Nedsatt salivkontroll hos vuxna

Salivläckage förekommer också hos vuxna och kan orsakas av en rad olika sjukdomar och tillstånd. Svårigheter med nedsatt salivkontroll förekommer hos personer som har kvarstående funktionsstörningar i munhåla och svalg efter medfödda eller förvärvade hjärnskador. Diagnoser med fortskridande förlopp kan också medföra problem med salivläckage. Exempel på sådana diagnoser är Parkinsons sjukdom och vissa neuromuskulära sjukdomar som till exempel multipel skleros (MS) och amyotrofisk lateralskleros (ALS).

Problem relaterade till nedsatt salivkontroll utreds bäst av ett oralmotoriskt team med olika specialister som tandläkare, logoped, läkare och fysioterapeut. Sådana team finns på många platser i landet, på sjukhus och inom habiliteringen.

Vänd dig i första hand till en logoped, en tandläkare eller en öron-näsa-halsläkare om du vill få information om utredningsmöjligheterna på din ort.

Utredningen är till för att belysa följande områden:

• Patientens upplevelse av salivläckagets svårighetsgrad och frekvens.
• Allmän hälsa och eventuell medicinering.
• Sittställning och huvudhållning.
• Bedömning av orofacial funktion och sensorik.
• Tandstatus, munhälsa och bettförhållanden.
• Förutsättningar för näsandning. En sammanfattande bedömning görs i samråd med patient och anhöriga. Denna bedömning utgör grunden för val av behandlingsmetod.

Många orsaker samverkar till nedsatt salivkontroll och dessa varierar från person till person. Behandlingsinsatserna måste därför individanpassas och det behövs nästan alltid en kombination av olika typer av insatser.

Olika behandlingsinsatser:

• Åtgärda andningshinder till exempel stora tonsiller/adenoid
• Påverka vanor som bidrar till salivläckaget
• Påverka sittställning och huvudhållning
• Oralmotorisk träning och stimulering
• Tandreglering för att till exempel underlätta läppslutning
• Medicinering för att minska salivproduktionen
• Kirurgi av spottkörtlar

Behandlingen läggs ofta upp enligt följande modell:

Första steget

• Åtgärda andningshinder till exempel stora tonsiller/adenoid
• Förändrade vanor
• Oralmotorisk träning och stimulering

Andra steget

• Tandreglering
• Medicinering

Tredje steget

• Kirurgi

Ibland är insatserna på det första steget tillräckliga. I andra fall behövs ytterligare behandlingssteg.

Förändrade vanor

En del i behandlingen kan vara att göra personen med nedsatt salivkontroll medveten om att svälja undan saliven oftare och själv torka av saliv på hakan. Genom att till exempel uppmuntra till ökat läppslut minskar risken för att saliven rinner ut. Med stängd mun blir det också lättare att svälja undan saliven oftare. Att minska sug- och bitbeteenden kan vara en viktig del i behandlingen eftersom dessa beteenden kan öka salivproduktionen under tiden aktiviteten pågår. Munnen är ett centrum för sinnesupplevelser och ett sug- och bitbeteende står ofta för ett ökat behov av stimulans och upplevelser med munnen. Det kan vara svårt att bryta ett bitbeteende men man kan erbjuda andra saker att tugga på, som till exempel en tuggtub, Grabbare, Z-vibrator eller bitsmycken. Att tugga på dessa föremål kan öka salivproduktionen men är oftast ett bättre och säkrare alternativ än händer, föremål och kläder.

Att erbjuda mat som smakar mycket och behöver tuggas kan också vara ett sätt att ge ökad stimulans till munnen liksom att använda ett redskap som vibrerar.

Torka av hakan på någon annan

När hakan är våt kan det naturligtvis vara nödvändigt att torka av den. Följande råd kan du tänka på för att inte stimulera salivproduktionen och för att göra det behagligt när du torkar av någon runt munnen.

• Torka inte av hakan oftare än nödvändigt och torka mjukt och försiktigt.
• Se till att huvudet inte förs bakåt när du torkar.
• Visa torkduken så att det syns att den kommer. Använd en så liten torkduk som möjligt – en stor sådan gör lätt att du kommer åt också andra delar av ansiktet vilket kan stimulera salivproduktionen.
• Om man är medveten om att saliven rinner men inte har förmåga att kontrollera den kan ett mjukt svettband runt handleden vara ett bra redskap för att själv klara att torka hakan.

Oralmotorisk träning och stimulering

Den oralmotoriska träningen är till för att stabilisera, aktivera och stimulera den orofaciala muskulaturen. Denna typ av träning måste vara frekvent för att ge resultat. Träningen har inga kända biverkningar men den kräver ofta omfattande och långvariga insatser från personen och dess omgivning. Ofta behöver den kombineras med andra behandlingsmetoder för att resultatet ska bli tillfredsställande. Den oralmotoriska träningen ska alltid vara individualiserad, strukturerad och speciellt inriktad på de muskelfunktioner som behöver tränas. Det är också viktigt att ha en tydlig målsättning med träningen. Både för att kunna bedöma framsteg och för att behålla träningsmotivation. I nästa stycke ges exempel på oralmotorisk träning och stimulering som kan vara aktuell vid nedsatt salivkontroll. För frågor om oralmotorisk träning och stimulering, kontakta din logopedmottagning eller habilitering.

Sensorisk stimulering

Nedsatt känsel (hyposensibilitet) i och kring munnen kan påverka förmågan att känna när saliven behöver sväljas undan. Sensorisk stimulering i munområdet kan till exempel utföras med vibrerande träningsredskap som en eltandborste eller en Z-vibrator. Kraftig stimulering som aktiverar musklerna kan aktivera rörelser i läppar och tunga.

Ansiktsmassage

Manuell stimulering enligt Castillo-Morales utförs med händerna enligt ett noggrant utarbetat program.

Fingerborste

Lämpligt hjälpmedel för munmassage. Fingerborsten är avsedd för stimulering i munområdet och är tillverkad av gummi vilket gör att beröringen känns mjuk och skön.

Sensorisk stimulering

Med ett vibrerande redskap kan munområdet stimuleras. Det aktiverar musklerna och kan locka fram rörelser i läppar och tunga.

Oralmotorisk träning

Att träna styrka och rörlighet i käke, läppar och tunga ger ökade förutsättningar att kontrollera och svälja undan saliven.

Träning för käken

Käkstabilitet och kontrollerade käkrörelser är grunden för rörelseförmågan i läppar och tunga. Att tugga med kontrollerade rörelser på en tuggtub eller Grabbare kan ge stabilitet och styrka i tuggmusklerna.

Nedsatt oralmotorisk förmåga innebär ofta svårigheter med läpprundning och läppslut. Att träna enligt ett strukturerat program med till exempel såpbubblor, blåsinstrument eller sugrör kan öka denna förmåga.

Träning för läpparna

En munskärm är ett bra träningshjälpmedel för att förbättra förmågan att sluta läpparna och styrkan/uthålligheten i läppmuskulaturen. Skärmen placeras innanför läpparna. Det gäller att hålla fast munskärmen med läppkraft samtidigt som den person som hjälper till med träningen, eller man själv, drar i ringen som fäster på munskärmen.

Träning för tungan

Tungan används för att föra saliven bakåt i svalget och den bidrar till att utlösa sväljning. Om man dricker ur sugrör på rätt sätt så tränas såväl käkstabilitet som läpprundning och stabilitet i bakre delen av tungan. Det är dock viktigt att skilja på när man dricker ur sugrör i träningssyfte och när man dricker ur sugrör för att få i sig vätska.

Träning för tungan

En gomplatta är ett behandlingshjälpmedel vars syfte kan vara att stimulera tungans läge i munhålan och för att öka läppslutning. Det finns också gomplattor som är utformade för att stimulera till mer frekvent och effektiv sväljning. Gomplattor provas ut i samarbete mellan tandläkare och logoped.

Tandreglering

En tandregleringsbehandling är ibland nödvändigt för att minska ett öppet bett (mellanrum mellan tänderna i över- och underkäken) eller ett stort över- eller underbett. Ett av målen med denna behandling är att göra det lättare att sluta läpparna.

Medicinering

Det finns läkemedel som används för att minska salivutsöndringen, till exempel antikolinerga läkemedel. Antikolinerga läkemedel påverkar salivutsöndringen och används därför vid behandling av nedsatt salivkontroll. Antikolinerga läkemedel påverkar inte bara salivutsöndring utan har även effekter på andra system i kroppen och kan ge biverkningar så som hämmad svettning, ökad risk för förstoppning och urinretention. Dessa effekter är dock dosberoende. Biverkningar som dessa kan vara svåra att upptäcka hos personer med funktionsnedsättning. Därför bör en behandling med antikolinerga läkemedel mot nedsatt salivkontroll följas noga av en läkare.

• Oral lösning: Sialanar är ett läkemedel för symtomatisk behandling av allvarligt, kroniskt salivläckage hos barn och ungdomar från tre års ålder med kroniska neurologiska sjukdomar. Sialanar kan ordineras av läkare med erfarenhet av barn med funktionsnedsättning. Behandlingen följer ett doseringsschema och ges upp till tre gånger dagligen.
• Injektion med lokal effekt: Botulinumtoxin kan injiceras in i spottkörtlarna för att minska salivproduktionen. Effekten kommer efter några dagar och varar i 3-6 månader. Behandlingen får därefter upprepas om man önskar fortsatt effekt.

Tänk på att en minskning av salivproduktionen ökar risken för karies. Tandläkare bör informeras vid insättande av medicinsk behandling för att minska salivutsöndring.

Kirurgi

Kirurgiska åtgärder kan vara effektiva för att minska salivläckage, även om det inte helt brukar lösa problemet. Det finns dock begränsad kunskap om vilken effekt eller vilka nackdelar kirurgi för minskning av salivläckage har på längre sikt.

Rekommendationen är att kirurgi för minskning av salivläckage inte ska utföras före sex års ålder. Annan behandling ska ha utförts intensivt i minst sex månader innan kirurgi kan bli aktuell och den ska enbart utföras om salivläckaget bedömts som måttligt till mycket rikligt.

Den vanligast förekommande metoden är bakåtflyttning av utförselgångarna från spottkörteln innanför underkäken (submandibularis). Saliven rinner efter en sådan operation lättare bakåt/inåt i munnen och läckaget av saliv ut mellan läpparna minskar. Man brukar också samtidigt ta bort någon eller några av de spottkörtlar som finns under tungan (sublingualis). Denna typ av operation bör endast utföras om sväljningsfunktionen är tillräckligt god.

Den minskade salivmängden efter kirurgisk behandling kan medföra ökad risk för karies. Direkt i samband med operationen finns risk för blödning, infektion, smärta eller bildande av salivcystor.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis är följande faktorer viktiga för ett lyckat resultat i behandlingen/träningen för att öka salivkontrollen:

• Medvetenhet och motivation hos personen med nedsatt salivkontroll och dennes omgivning.
• Samverkan i nätverket kring personen med nedsatt salivkontroll. 
• De insatser som görs ska göras i rätt ordning och vid rätt tidpunkt.
• Funktionsträning och stimulering ska vara individuellt anpassad, specifik, ges med hög intensitet och ha en tydlig målsättning.
• Efter träningsperioder behövs oftast upprätthållande aktiviteter för att behålla behandlingsresultatet.
• Insatser vid nedsatt salivkontroll bör innehålla en kombination av olika behandlingsmetoder.

Många personer med nedsatt salivkontroll har nedsatt oralmotorisk förmåga vilket kan påverka möjligheterna att rengöra munnen från matrester när man har ätit. Matrester som ligger kvar i munhålan kan medföra ökad risk för problem med tänder och slemhinnor. En god munhygien är viktigt för att undvika hål i tänderna eller infektioner i tandköttet.

Vid nedsatt salivkontroll kan det även förekomma ett läckage bakåt i svalget. Det leder till en ökad risk för felsväljning. Om saliven innehåller bakterier på grund av nedsatt munhygien ökar då risken för lunginflammation. Regelbunden kontakt med tandvården är därför viktigt. Om personen får god hjälp med den förebyggande munvården kan dessa problem undvikas.

Det är mycket viktigt att tandläkare informeras om all planerad behandling som avser minska salivproduktionen. Denna information bör nå tandvården innan behandling påbörjas.

På vår webbplats mun-h-center.se hittar du information om sällsynta hälsotillstånd och orofaciala funktionsnedsättningar. Här finns också information om, och försäljning av, orofacial hjälpmedel.

Diagnosbeskrivningar

Hjälpmedel

På den amerikanska logopeden Suzanne Evans Morris webbplats hittar du information om ät- och sväljsvårigheter och oralmotoriska svårigheter.

New-vis.com

The Royal Children’s Hospital Melbourne har tagit fram en skrift om nedsatt salivkontroll hos barn. Den hittar du via sjukhusets webbplats. Skriv ”Saliva Control in Children” i sökfältet.

rch.org.au

Försäljning och information om redskap för oralmotorisk träning enligt den amerikanska logopeden Sara Rosenfeld-Johnsons metod hittar du på Talktools webbplats.

talktools.com

En sammanfattning om salivläckage hittar du på internetmedicin.se, sök på salivläckage.

internetmedicin.se