Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Frågeformulär

Här kan du, som har blivit ombedd av oss, fylla i frågeformuläret inför ditt besök hos oss. Du väljer själv om du vill fylla i frågeformuläret som följer med i din kallelse eller om du vill fylla i här digitalt.

För att fylla i frågeformuläret måste du ha ett giltigt bank-id.

Frågeformulär

Dina personuppgifter

(ååååmmddxxxx: För utländska läggs 0000 för kvinnor och 9999 för män.)
* Var god och skriv in personnummer

Frågor om diagnos och medicinering

Har du någon av följande diagnoser eller funktionsnedsättningar?





Fältet kan inte överstiga 512 tecken

Frågor om tandvård och munhälsa

(Återkommande sveda eller brännande smärta minst en gång i veckan. Gäller ej tandvärk eller blåsor i munnen.)
(Händer nästan varje dag. Uppenbara obehag såsom kväljning, kräkning eller vägran som tecken på ökad känslighet.)








(Gäller ej besvär vid astma eller allergi.)

Frågor om hur det går att äta

(Exkludera allergier och specialkost t ex vegetarisk, vegan glutenfri etc.)

Frågor om salivkontroll

Om du svarat ja på frågan om dregling, besvara även följande frågor

Senast uppdaterad: 2019-01-31 07:43