Remissblankett

Mun-H-Center Remiss (Observera att tandvården inom vgregion ska använda e-remiss i T4.)
Fyll i blanketten, skriv ut den, signera och sänd den till:
Folktandvården Västra Götaland
Mun-H-Center
Box 7163
402 33 GÖTEBORG

Patient

Vårdnadshavare

NamnNamn
Personnummer
AdressAdress(er)
TelefonTelefon

Remissdatum

Remittent

Klinik
Adress
TelefonE-mail

Vilken eller vilka frågeställningar gäller remissen?

Vilken typ av konsultation önskas










Remissen avser/Frågeställning

Diagnos

Medicinering
Remisstext

Ordinarie behandlare

Klinik

Läkare
Tandläkare
Logoped

Finns önskemål om att delta i konsultation på Mun-H-Center?

Eventuella bilagor:

Datum

Underskrift



Utskriftsversion Utskriftsversion

uiqt|wBu}v4p4kmv|mzH%vozmoqwv5{mu}v4p4kmv|mzH%vozmoqwv5{m